余红年 吉云萍 许振南 熊国星

慢性心衰居家康复护理的远期效果研究

余红年 吉云萍 许振南 熊国星

目的 探讨居家心脏康复护理模式在慢性心衰患者中的应用效果。方法 将156例心衰患者随机分为干预组78例和对照组78例。对照组接受常规住院康复指导；干预组按家庭心脏康复模式进行健康指导，以身体康复锻炼和心理放松训练为主要内容。出院后随访1年，比较两组患者心功能状况、心血管危险因素改善情况及再入院率。结果 干预组心功能状况及部分心血管危险因素改善情况与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），再入院率低（P＜0.01）。结论 将家庭心脏康复模式应用于心衰出院患者，可促进其康复，降低再入院率。

慢性心力衰竭； 家庭支持； 心脏康复； 心功能

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种心血管疾病的终末阶段，也是导致心血管疾病死亡率居高不下的最重要原因，严重影响患者的生活质量，增加了家庭和社会的经济负担。家庭心脏康复模式是一种新型院外心脏康复形式，不但能有效帮助部分心脏病患者院外康复，且简单易行、费用低，已在西方国家开展，但在我国尚未推广普及[1]。2011年6月至2013年6月，我们将家庭心脏康复模式应用于156例慢性心衰出院患者，效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究共纳入156例CHF患者，全部病例均来自本院2011年6月至 2013年6月心内科住院患者，均符合1985年的Boston心力衰竭诊断标准和2012年欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭诊疗指南的慢性心衰指征。采用完全随机对照原则分为干预组78例，脱落（退出）13例，男性 36 例，女性 42 例，年龄 44～78（57.53±7.12）岁，其中合并缺血性心脏病36例、高血压性心脏病19例、风湿性心脏病13例，扩张型心肌病10例；对照组78例，脱落（退出）12例，男性 37例，女性41例，年龄 43～80（55.32±7.04）岁，其中合并缺血性心脏病34例、高血压性心脏病21例、风湿性心脏病14例、扩张型心肌病9例。两组退出病例均发生于治疗3周至6个月。所有患者均为自愿受试者。两组患者的年龄、性别、吸烟状况、病程、合并症及纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 住院治疗方法 两组住院期间治疗基本相同，均给予基础药物治疗，包括利尿、强心、扩血管等药物，并控制血压、血糖和血脂；均给以康复护理干预，其内容包括疾病认知干预、生活方式干预、心理社会干预及按照美国心脏协会（AHA）危险分层标准制订的运动康复方案。

1.2.2 出院后康复护理 出院后对照组不进行护理干预。家庭护理干预组建立随访档案，并按照美国疾病控制协会疾病管理模式四项指导原则：①在可能的舒适的环境中进行健康保健；②关注患者是一个整体，保持其独立性、功能、舒适和生活质量；③对患者和家属进行慢性疾病和症状管理的教育；④根据患者和家庭的质量资料改变保健。住院期间强化回家后自我康复意识及家属辅助康复技巧。出院后每月1次由负责护士以定期家访或电话访问的形式了解家属及患者的心理状态、饮食习惯、运动康复等进展情况，根据情况提出需要改进的方面，必要时进行门诊康复护理指导。两组每3个月门诊复查，复查评估内容，持续12个月。

1.2.3 居家运动时注意事项 ①运动前、后测脉搏、血压，整个运动过程有专人陪护，确保安全。患者出现心绞痛、气喘加重、呼吸困难、体重增加或下肢水肿等异常情况时，立即停止运动。②服用血管扩张剂时，应与运动时间错开。运动时避免出汗过多，否则易引起血压下降。③运动前应避免饮酒，因为酒精可降低心肌的收缩性。④应用利尿剂的患者应定期复查电解质，避免电解质紊乱致心律失常。⑤制订一个锻炼计划，每周3次，每次20～60 min。决定患者可以开始准备增加运动或开始运动计划的指标包括：可以不间断地说话，静息时心率低于120次/min，或日常活动时没有中等程度以上的疲劳感出现[2]。⑥每日监测体重。康复运动是一个长期过程，对很多患者而言，在家庭中的锻炼是更为实际的治疗选择，长期、规律的体育锻炼可以使患者获益。

1.3 评价指标

1.3.1 心功能评估 心脏超声检查采用HITACH EUB/525彩色多普勒超声诊断仪。在标准的胸骨旁测左室长轴切面左室舒末内径（LVEDd），通过标准方程计算左室射血分数（LVEF）。6 min步行试验：初试患者可以先行2次适应性试验，然后至少休息1 h后再行2次正式试验，4次结果作为基础值，如差异＞10%，则需要再加试1次。

1.3.2 心血管危险因素评估 包括患者体重指数（BMI）、吸烟状况、血压、血脂及血糖水平。

1.3.3 患者继续康复率及再次入院率 包括坚持康复，再次入院例评估统计。

1.4 统计学方法 所得数据应用SPSS 11.0统计软件进行分析处理。计量资料以±s表示，应用独立样本t检验比较两组患者心功能状况及心血管危险因素；采用卡方检验比较两组再入院率、坚持康复率。

2 结果

2.1 两组心功能、步行能力比较 相关分析结果显示，干预组心功能及步行能力明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能、步行能力变化（±s）

表1 两组心功能、步行能力变化（±s）

组别 静息心率（次/min）左室射血分数（%）对照组 76±11 267±52 61.5±6.7 44.6±3.6干预组 68±13 350±45 55.2±7.9 50.5±4.5 T值 -2.204 16.120 2.829 2.380 P值 0.048 0.000 0.012 0.029 6 min步行距离（m）左室舒张末内径（mm）

2.2 两组心血管危险因素评估比较 干预组的心血管危险因素明显低于对照组，充分说明慢性心衰实施了积极干预护理后，各项指标均优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组继续康复率及再次入院率比较 对照组65例，干预组66例，分别进行坚持康复和再次入院率比较。对照组坚持康复23例，再次入院34例，干预组坚持康复60例，再次入院20例，干预组再次入院率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会（AACVPR/AHA）联合发表的《冠心病病人康复及二级预防指南》中沿用了1995年美国公共服务中心所制定的心脏康复定义：心脏康复是综合的长期计划，包括医疗评价、运动处方、纠正心脏危险因素、教育、咨询及行为干预等。国内学者通过与没有运动强度要求的康复训练或不进行康复训练者的对比研究，发现进行综合康复或一定强度的步行运动训练后，患者的静息心率明显下降，6 min步行距离明显延长[3,4]，LVEF也有改善，康复运动过程中再次因心衰住院次数和总的住院次数均有下降[3]，能改善心肺功能[4]，降低高血压及高血糖[5]，提高患者生活质量，说明这一康复运动训练方式对于CHF患者是安全、有效的。

以家庭为中心的心脏康复模式[6]是一个由护士指导、以社区为基础的自主康复模式。调查显示，以家庭为中心的康复模式与传统的以医院为中心的康复模式相比，在降低各种危险因素、并发症及死亡率等方面效果相近，但成本更低，更方便患者的参与，这有可能成为心脏康复方面成本低、收效高的康复模式[7]。而自我监管模式通过让患者特别是年龄较高者认识自身所患疾病及其危害和康复的益处等，从而提高患者康复的积极性，促进更多患者参与到后期康复中[8]。有研究显示，通过实施家庭护理干预，可明显提高慢性心功能不全患者的服药依从性及复诊依从性，并明显减少患者的再住院率，减轻了患者的病痛，提高了患者的生存质量，同时减少了家庭支出[9]。居家或家庭康复护理模式在心肌梗死后、心脏手术后患者康复中应用均取得了明显的中远期效果[1,10,11]。

不过，国内关于心脏病居家康复或康复护理的研究较少，多为医院康复，对照组多为未做康复患者；关于CHF康复的研究更少，多关注短期疗效。本研究中两组患者在住院期间均做相同的系统康复护理，出院后只有居家康复护理组患者继续自我或家属辅助康复治疗，随访时间长达1年，结果干预组患者心功能较单纯医院康复护理组明显改善，心血管危险因素、再住院率均减少，与国外结果一致[12]。心血管康复应该是持续、终身的康复，但出院后患者往往不能坚持进行，依赖性较强。从我们的经验看，康复护士的电话或家访显得较为重要，能显著提高患者依从性。家庭成员的支持也有助于患者坚持康复训练[10]。

表2 两组心血管危险因素评估（±s）

表2 两组心血管危险因素评估（±s）

组别 例数对照组 65干预组 66 BMI（kg/m2）吸烟（支/d）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）TG（mmol/L）TC（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）28.0±3.5 25±10 120±15 60±12 2.86±0.23 6.71±0.45 7.12±0.65 25.0±3.1 12±7 119±21 62±14 2.21±0.31 6.01±0.51 6.98±0.71 T值 8.480 21.320 -0.879 0.566 -2.204 -2.175 1.374 P值 0.038 0.000 0.430 0.579 0.042 0.015 0.187

表3 两组继续康复率及再次入院率比较

综上所述，居家康复护理对慢性心衰有明显疗效，简单易行、费用低，值得推广运用。

［1］刘美丽，王文茹，李洁琼.家庭心脏康复模式在心肌梗死患者中的应用．齐鲁护理杂志，2013，19：18-20.

［2］Cahalin LP.Exercise training in heart failure：inpatient and outpatient considerations.AACN Clin Issues，1998，9：225-243.

［3］严华，符春晖，邹恩飞.步行运动训练对慢性充血性心力衰竭患者心脏的康复.心血管康复医学杂志，2010，19：2-4.

［4］雷莹辉，尹宝玉，高军，等.综合康复医疗对慢性心衰患者心肺功能的影响.心血管康复医学杂志，2005，14：99-101.

［5］张守琳，王世栋.运动康复对冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影响.中国老年学杂志，2012，32：5121-5123.

［6］Walters DL，Sarela A，Fairfull A，et al.A mobile phone-based care model for outpatient cardiac rehabilitation：the care assessment platform（CAP）.Bio Med Central Ltd，2010，10：5．

［7］Blair J，Corrigall H，Angus NJ，et al.Home versus hospitalbased cardiac rehabilitation：a systematic review.Rural Remote Health，2011，11：1532．

［8］Keib CN，Reynolds NR，Ahijevych KL.Poor cardiac rehabilitation utilization among older adults：a self-regulatory model for tailored interventions.Heart Lung，2010，39：504-511．

［9］孙凤媛.家庭护理干预对慢性心功能不全患者的影响．中国误诊学杂志，2011，11：7099.

［10］罗桥英.家庭随访干预对冠脉支架置入术后患者心脏康复效果的影响.现代中西医结合杂志，2012，21：3054-3055.

［11］喻晓黎.家庭访视对心脏瓣膜置换术患者生活质量的影响.齐齐哈尔医学院学报，2012，33：3455-3456.

［12］ Jolly K，Taylor RS，Lip GY，et al.Home-based cardiac rehabilitation compared with centre-based rehabilitation and usual care：a systematic review and meta-analysis.Int J Cardiol，2006，111：343-351.

Long-term effects of the home-based cardiac rehabilitation nursing to patients with chronic heart failure

YU Hong-nian＊，JI Yun-ping，XU Zhen-nan，et al.＊Nursing Department，the N0.3 People′s Hospital of Xinghua，Xinghua 225700，China

Objective To explore the long-term effect of the home-based cardiac rehabilitation nursing in the discharged patients with chronic heart failure（CHF）．Methods 156 discharged CHF patients were randomly divided into the intervention group（n=78）and the control group（n=78）.The patients in the control group

the routine rehabilitation guidance and the patients in the intervention group were provided health guidance according to the home-based cardiac rehabilitation nursing model.All patients were followed up for one year.And then the cardiac status，improvement of cardiovascular risk factors and readmission rate were compared between the two groups.Results There were statistically significant differences in the comparison of cardiac function and partial improvement of cardiovascular risk factors between the two groups（P＜0.05）.The readmission rate was lower in the intervention group than the control group（P＜0.01）．Conclusion The home-based cardiac rehabilitation nursing model applied to the discharged CHF patients can promote rehabilitation of the patients and lower readmission rate．

Chronic heart failure； Family support； Cardiac rehabilitation； Cardiac function

225700 江苏省兴化市，兴化市第三人民医院护理部（余红年、吉云萍、许振南）；首都医科大学公共卫生学院康复医学教研室（熊国星）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．014

R541.6

A

1672-5301（2014）11-1012－03

2014-07-01）