徐桂冬 李渊 王琳 马雪兴 姚金良 陈璐 韩震 王熙

不同部位室性早搏刺激对窦性心率震荡的影响

徐桂冬 李渊 王琳 马雪兴 姚金良 陈璐 韩震 王熙

目的 通过比较心室程序刺激致诱发性窦性心率震荡和室性早搏后自发性窦性心率震荡参数测定，观察不同部位室性早搏刺激对窦性心率震荡的影响，进而评价动态心电图心率震荡参数的可信度。方法 20例阵发性室上性心动过速（PSVT）患者，分别选取右室心尖部（RVAP）和右室流出道（RVOT）作为早搏的刺激部位，分别通过Holter行自发性HRT检测和心室程序刺激行诱发性HRT检测，比较心室不同部位刺激所诱发的窦性心率震荡参数——震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）的差异。结果诱发性窦性心率震荡和自发性窦性心率震荡测定结果无显著差异［TO:（-1.71±1.36）%比（-2.29±1.47）%，P=0.12；TS：（7.12±4.68）ms/RR比（10.14±5.71）ms/RR，P=0.75］。心室不同刺激部位对诱发性窦性心率震荡结果无明显影响［TO：（-7.16±1.74）%比（-8.82±2.16）%，P=0.14；TS：（20.9±4.38）ms/RR 比（18.8±3.67）ms/RR，P=0.36］。不同部位诱发的心率震荡参数 TO 和 TS自身之间亦有较好的相关性（TO：r=0.674，P＜0.01；TS：r=0.816，P＜0.01）。结论 诱发性窦性心率震荡与自发性窦性心率震荡具有一致性，心室不同刺激部位对诱发性窦性心率震荡结果无明显影响，动态心电图记录中，由心室不同部位的室性早搏所计算的心率震荡参数值均有较高的可信度。

室性早搏； 窦性心率震荡； 心室程序刺激； 自发性； 诱发

窦性心率震荡（heart rate turbulence，HRT）是指室性早搏后出现的窦性心律先加速而后减速的双相式涨落现象，是自主神经对单发室性早搏作出的快速调节反应[1-3]。震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）两项指标主要从动态心电图中获得。检测TO和TS的前提条件是受检者必须有一定数量的室性早搏。然而并非所有的心脏病患者均有室性早搏，对那些没有自发室性早搏的心脏病患者将无法检测窦性心率震荡。Roach等[4]研究发现，人工诱发室性早搏与自发性室性早搏后的窦性心率震荡参数相比差异无统计学意义。目前国内这方面的具体研究较少。本研究通过心室刺激所致诱发性窦性心率震荡和自发性室性早搏后的窦性心率震荡，比较心室不同部位刺激对窦性心率震荡的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年3月至2008年10月因阵发性室上性心动过速（PSVT）在武汉同济医科大学心血管内科住院的20例患者，其中男性12例，女性 8 例，年龄 16～56（39±22）岁；房室结内折返9例，左侧显性旁路3例，左侧隐匿性旁路5例，右侧显性旁路1例，右侧隐匿性旁路2例。所有患者在心内电生理检查之前均常规行肝肾功能、心电图、超声心动图和动态心电图检查（Holter），排除肝、肾疾病和器质性心脏病。所选阵发性室上性心动过速患者动态心电图均能记录到一定数量的室性早搏，心功能均正常。病例排除标准：①非窦性心律患者，如心房颤动、心房扑动、临时和永久起搏器植入者等；②病态窦房结综合征、房室传导阻滞及室性早搏（VPB）＜5/24 h者；③年龄＞60岁或＜18岁的室性早搏患者；④心电图记录有伪差者；⑤服用抗心律失常药物及影响自主神经药物少于5个半衰期者；⑥心功能不全，LVEF＜50%者。

1.2 研究方法 自发性窦性心率震荡的检测：采用GE公司的MARS 7.2动态心电图分析系统，将Holter记录资料在HRT程序下处理，计算机自动选择可以计算HRT的两个参数——TO和TS的室性早搏（早搏的前2个心跳和早搏后20个心跳均为窦性心律）。TO表示室性早搏后（VPB）的窦性心率加速，其计算公式为：TO=［（RR1+RR2）－（RR-2+RR-1）］/（RR-2+RR-1）。RR1、RR2代表室性早搏后（VPB）后的前2个窦性心率RR间期值，RR-2、RR-1代表VPB前的2个窦性心率RR间期值，用VPB代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期的均值，减去VPB联律间期前2个窦性心律的RR间期的均值,两者之差再除以后者即为TO。TS表示VPB后的窦性心率减速，计算方法为：首先测定VPB后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的最大斜率为TS的结果。TO＞0和TS＜2.5 ms/RR被认为异常。

诱导性窦性心率震荡的检测：①刺激部位：常规放置电极至右室心尖部、右室流出道。②检测指标：用美国GE公司的多道心内电生理记录仪记录每位被测患者的心腔内电图（走纸速度：200 mm/s），检查结束后用手工方法测量刺激部位前后RR间期的数值，再计算出人工期前刺激引起的震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）值及其平均值，若有自发早搏的干扰，则待自发早搏消失后重新检测上述诱导性心率震荡参数。③结果判定：与自发室性早搏测定窦性心率震荡检测值相同。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验；变量间的相关性采用Spearman等级相关分析，相关系数用r表示，结果采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诱发性窦性心率震荡与自发性窦性心率震荡结果的比较 诱发性窦性心率震荡与自发性窦性心率震荡参数的 TO（P=0.12＞0.05）和 TS（P=0.75＞0.05）相比差别无统计学意义。见表1。

表1 诱发性和自发性心率震荡参数比较（±s）

表1 诱发性和自发性心率震荡参数比较（±s）

组别 例数 TO（%） TS（ms/RR）诱发组 20 -1.71±1.36 7.12±4.68自发组 20 -2.29±1.47 10.14±5.71 P值 0.12 0.75

2.2 心室不同刺激部位对窦性心率震荡的影响 右室心尖部（RVAP）程序刺激所致诱发性窦性心率震荡参数与右室流出道（RVOT）程序刺激所致诱发性窦性心率震荡参数相比差别无统计学意义。见表2。

表2 右室心尖部与右室流出道诱发性心率震荡参数比较（±s）

表2 右室心尖部与右室流出道诱发性心率震荡参数比较（±s）

组别 例数 TO（%） TS（ms/RR）RVAP 组 20 -7.16±1.74 20.90±4.38 RVOT 组 20 -8.82±2.16 18.80±3.67 P值 0.14 0.36

右室心尖部和右室流出道诱发性心率震荡参数TO之间和TS之间有明确的相关性（TO：r=0.674，P＜0.01；TS：r=0.816，P＜0.01）。见表3。

表3 右室不同部位诱发性心率震荡参数TO和TS相互之间的关系

3 讨论

窦性心率震荡是近年来认识的室性早搏后瞬间的血流动力学变化而导致的一种心电现象。血流动力学的这种变化可引起压力反射介导的窦房结先快后慢反应，而通过窦房结的这种反应又可洞察到自主神经调节功能的变化。有研究[5]表明，自主神经功能与心血管病死亡率及猝死的关系密切，特别是急性心肌梗死后，交感神经兴奋能促进恶性心律失常的发生，而迷走神经兴奋有保护和抗心室颤动的作用。窦性心率震荡的发生机制目前还不是十分清楚，一般认为与压力反射的敏感性及自主神经的张力有关[3,6,7]。Roach等[7]在电生理检查中通过诱导性心率震荡研究了心率震荡和血压震荡、压力反射敏感性之间的关系，进一步明确了血流动力学和自主神经对窦性心率震荡的影响。

窦性心率震荡对于心肌梗死、心力衰竭、特发性扩张型心肌病及糖尿病的危险分层均有重要意义，与其他无创性死亡高危预测因子相比较，其预测的敏感性及特异性均较高，具有较高的临床预测评估价值[1,8,9]。窦性心率震荡的临床应用还存在一定的局限性，对于无室性早搏的患者无法直接检测到，但诱发性心率震荡可对这种局限进行弥补，所以必须对诱发性心率震荡做出正确的检测和评估。

本研究表明，诱发性心率震荡与自发性心率震荡相比无明异差异。从机制上看，无论是诱发性还是自发性心率震荡现象都是室性早搏后血流动力学和压力反射的间接表现，都反映了自主神经张力的变化。无器质性心脏病患者的诱发性心率震荡与自发性心率震荡的相关性国外已有相关报道，Roach等[7]研究证实了电生理诱发性心率震荡的临床价值与自发性室性早搏测定的结果相同。对于那些无自发性室性早搏的高危冠心病患者，可以通过诱发性心率震荡评价其危险性，这与本研究的结论基本一致。Lindgren等[10]对6例无器质性心脏病患者的电生理检查证实了人工诱发室性早搏后的震荡初始、震荡斜率均与压力反射敏感性相关，间接说明了用人工诱发室性早搏测定窦性心率震荡的可靠性。

诱发性窦性心率震荡与自发性窦性心率震荡存在一致性，并且是在心电生理实验室可控制的条件下建立的一种有价值的研究心率震荡的方法，所以临床上诱导性窦性心率震荡完全可以取代自发性窦性心率震荡的测定。

本研究发现，心室不同部位刺激对窦性心率震荡无影响，说明来源于不同部位的室性早搏计算出来的窦性心率震荡参数均具有一定的可靠性。Schwab等[11]在心房的两个部位（高右房和冠状窦）和心室的两个部位（右室心尖部和右室流出道）的人工早搏刺激中发现，刺激部位对震荡斜率没有影响。有研究[12]认为，动态心电图记录中，不同部位的室性早搏计算的震荡斜率值均有较高的可信度。心室程序刺激致诱发性窦性心率震荡和自发性窦性心率震荡一样，表现为单次室性早搏后出现的短暂心率先加速后减速的双向式涨落现象，反映了压力反射的敏感性和自主神经的平衡性，且这两者之间存在高度的相关性，故诱发性窦性心率震荡可作为高危心血管疾病而又无自发性室性早搏患者可靠的临床评价指标。心室不同刺激部位对诱发性窦性心率震荡参数无明显影响，说明了在动态心电图检查中，不同部位的室性早搏计算的自发性心率震荡参数值均有较高的可信度。

诱发性窦性心率震荡属于有创性操作，需要一定的设备和技术条件，在临床应用中受到一定程度的限制。本研究仅讨论了非器质性心脏病患者的诱发性窦性心率震荡和自发性窦性心率震荡之间的关系及刺激部位对诱发性窦性心率震荡的影响，未能讨论其他影响诱发性窦性心率震荡的因素（包括年龄、性别、基础心率、早搏数目、房室结的传导功能、左室射血分数及药物等），亦未讨论诱发性房性心率震荡、血压震荡和压力反射敏感性等指标及其关系，没有研究有创检查过程中的穿刺、疼痛、紧张等因素对患者自主神经张力及平衡的干扰和影响，故研究存在局限性，拟在以后的研究中对器质性心脏病及上述可能的影响因素进一步探讨分析。

［1］Bauer A，Malik M，Schmidt G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement,physiological interpretation，and clinical use：International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus.J Am Coll Cardiol，2008，52：1353-1365.

［2］ Cygankiewicz I.Heart rate turbulence.Prog Cardiovasc Dis，2013，56：160-171.

［3］Lombardi F，Stein PK.Origin of heart rate variability and turbulence：an appraisal of autonomic modulation of cardiovascular function.Front Physiol，2011，2：95.

［4］Roach D，Koshman ML，Duff H，et al.Similarity of spontaneous and induced heart rate and blood pressure turbulence.Can J Cardiol，2003，19：1375-1379.

［5］Zuern CS，Barthel P，Bauer A.Heart rate turbulence as riskpredictor after myocardial infarction.Front Physiol，2011，2：99.

［6］Verrier RL，Tan A.Heart rate，autonomic markers，and cardiac mortality.Heart Rhythm，2009，6：S68-75.

［7］Roach D，Koshman ML，Duff H，et al.Induction of heart rate and blood pressure turbulence in the electrophysiologic laboratory.Am J Cardiol，2002，15：1098-1102.

［8］李伟扬，张玉梅，徐晶，等.冠心病患者窦性心率震荡的研究.中国心血管病研究，2010，8：90-92.

［9］于雪芳，王广阔，李伦明.器质性心脏病患者窦性心率震荡现象的临床意义.中国心血管病研究，2011，9：502-504.

［10］Lindgren KS，Makikallio TH，Seppanen T，et al.Heart rate turbulence afterventricularand atrialpremature beatsin subjects without structural heart disease. J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：447-452.

［11］Schwab JO，Shlevkov N，Grunwald K，et al.Influence of the pointoforigin on heartrate turbulence afterstimulated ventricular and atrial premature beats.Basic Res Cardiol，2004，99：56-60.

［12］Chen HY.Implications of turbulence slope variations in different approaches.Heart Int，2011，6：e7.

长城会老年心脑血管病管理与康复论坛学术亮点

我的健康我做主——以医学珍爱生命

恶性心律失常是严重危害老年人健康的疾病，其最严重的表现是猝死。绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，但少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，特别邀请张萍教授与大家共同探讨。

高血压的发病率高，形势严峻，路在何方，洪昭光教授站在哲学的角度就广大医生关心的高血压的治疗进行回顾和展望。

代谢治疗与心脏康复都是目前的研究热点问题，本讲题邀请张维君教授详细就什么情况下代谢治疗更为有效，代谢治疗在冠心病中的地位如何进行探讨。

2013年以来更新的多项高血压相关指南均推荐ACEI为一线基础用药。近期研究表明，ACEI与ARB并不等效，ACEI的心血管保护作用更卓越，进而有效降低死亡风险。由周玉杰教授主讲。

冠心病是目前中国老年人心脏病住院和死亡的第一位原因，其发病率和死亡率呈上升趋势。老年人多同时患有多种疾病，需要应用多种药物，易于出现药物之间的相互作用；而各脏器的组织结构和生理功能呈退行性改变，尤其是肝肾功能的衰退，机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄以及对药物的反应性、敏感性和耐受性均不同于其他人群；老年冠心病患者由于基础疾病的影响，易于出现并发症，对创伤性治疗的耐受性差，介入和外科手术的风险明显增加。以上因素均使得老年冠心病的诊断和治疗更加复杂，傅向华教授将就此问题与大家共同探讨。

健康促进是慢性病最好的疫苗——看老年心脑血管疾病诊疗亮点

近年来越来越多的文章说明阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是多种心脑血管疾病的独立的危险因素，魏永祥教授将就次交叉点仔细剖析两者的相关性及处理原则。

2014年第63届美国心脏病学会年会（ACC2014）已落下帷幕。大会总结心脏病治疗领域历史上从旧到新的各项研究成果，包括早在古埃及时代使用的秋水仙碱，到目前最尖端的介入治疗，周玉杰教授将逐一进行介绍。

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭能否取得成功的关键因素之一，是治疗心力衰竭措施的基础。但目前在急慢性心衰中应用利尿剂治疗仍存在众多误区，刘文娴教授就此逐一说明如何巧用利尿剂。

抗血小板、抗凝治疗是冠心病治疗的中心环节，但高龄患者往往是出血高危人群，长期双联抗血小板治疗时两种药物剂量如何选择，安全性如何，刘宇扬教授将就此热点问题与大家进行交流。

（洪昭光、张维君）

Influence of the point of origin on heart rate turbulence after stimulated ventricular premature beats

XU Gui-dong＊，LI Yuan，WANG Lin，et al.＊Department of Cardiology，Suzhou City Hospital Affiliated to NJMU，Suzhou 215008，China

Objective To compare the parameters of induced HRT after programmed ventricular stimuli and spontaneous HRT after ventricular premature and to survey the influence and the correlation of the point of origin on heart rate turbulence after stimulated ventricular premature beats，furthermore，to investigate the reliability of the HRT parameter derived from Holter ECGs.Methods Spontaneous HRT derived from extra ventricular beats extracted from Holter ECG and induced HRT from extra ventricular beats extracted from programmed ventricular stimuli were studied and the TO and TS were compared for 20 electrophysiology patients of paroxysmal supraventricular tachycardia（PSVT）.During the electrophysiologic study，premature extra beats were induced in right ventricular apex（RVAP）and right ventricular outflow tract（RVOT）representing the ventricular pacing sites.ResultsInducible and Spontaneous HRT were indistinguishable according to turbulence onset ［（-1.71±1.36）%vs （-2.29±1.47）%，P=0.12］，turbulence slope［（7.12±4.68）ms/RR vs（10.14±5.71）ms/RR，P=0.75］.There were no significant effects on different pacing site of origin ［TO：（-7.16±1.74）%vs （-8.82±2.16）%，P=0.14；TS：（20.9±4.38）ms/RR vs （18.8±3.67）ms/RR，P=0.36］.Also correlated with themselves（TO：r=0.674，P=0.01；TS：r=0.816，P＜0.01）.Conclusion Heart rate turbulence induced in the electrophysiology laboratory were similar to those following spontaneous PVCs and induced turbulence was a valid model for study under controlled conditions.The site of origin of the ventricular premature beat exhibits no influence on heart rate turbulence onset and slope.Therefore，the calculation of heart rate turbulence derived from extra ventricular beats extracted from Holter ECG is reliable.

Ventricular premature beat； Heart rate turbulence； Programmed ventricular stimuli；Spontaneous；Induced

215008 江苏省苏州市，南京医科大学附属苏州医院心血管内科（徐桂冬、李渊、马雪兴、姚金良、陈璐、韩震、王熙）；华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科（王琳）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．011

R541.7

A

1672-5301（2014）11-1001－04

2014-07-08）