★ 邓科军

(钟祥市中医院 湖北 钟祥 431900)

1 临床资料

1.1 一般资料 将2008年7月～2013年9月间我院收治的57例辨证为湿热型痛风性关节炎患者分为两组，观察组36例，年龄25～68岁，平均年龄39.2岁；其中男性29例，女性7例；病程10小时～6年；治疗时间7～25天，平均治疗时间17.4天。对照组21例，其中男性18例，女性3例；年龄23～61岁，平均年龄41.7岁；病程1天～8年；治疗时间9～27天，平均治疗时间18.5天。两组资料经统计学分析差异无显著性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)[1]。湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及1个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄(或黄腻)，脉弦滑数。

1.2.2 西医诊断标准 参照1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准。(1)关节液中有特异的尿酸盐结晶体。(2)有痛风石，用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。(3)具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：①1次以上的急性关节炎发作；②炎症表现在1日内达到高峰；③单关节炎发作；④观察到关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧发作累及第一跖趾关节；⑦单侧发作累及跗骨关节；⑧可疑的痛风石；⑨高尿酸血症；⑩关节内非对称性肿胀(X线片)；不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿(X线片)；关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。上述(1)、(2)、(3)项中，具备任何一项即可诊断。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用秋水仙碱，首次剂量为0.5～1.0mg口服，以后每小时0.5mg，直至关节疼痛症状缓解，或者出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副反应时应停用。缓解疼痛所需剂量一般为4～8mg，症状控制后，改为维持剂量0.5mg，每日2～3次，24小时最大剂量不超过5mg，有肾功能不全者24小时最大剂量不超过3mg为宜。治疗过程中需检查白细胞，预防白细胞减少。

2.2 观察组 采用针刺疗法结合龙胆泻肝汤加减治疗。

2.2.1 针刺疗法 治则：清热利湿，通络止痛(以足厥阴肝经、足少阳胆经、手少阳三焦经和背腧穴为主)。取穴：太冲、阳陵泉、丘墟、中渚、外关、肝俞、胆俞。热甚加曲池、大椎、内庭。受累关节取穴：拇趾关节取阿是穴、八风；踝关节取阿是穴、昆仑、解溪、太溪；掌指和指间关节取阿是穴、四缝、八邪、三间；腕关节取阿是穴、阳池、阳溪、合谷；膝关节取梁丘、内外膝眼、委中、膝阳关、曲泉、足三里。操作方法：大椎强刺激，不留针；曲池直刺1寸捻转泻法；肝俞、胆俞各直刺1～1.5寸捻转泻法1min。再针病变关节处之腧穴平补平泻，针后令局部出血，每日针1次。关节肿甚或梭形者，可在局部用三棱针点刺放血，配以拔罐，以消肿止痛，每隔2～3日1次。

2.2.2 口服加减龙胆泻肝汤 药用龙胆草、柴胡、黄芩、生地、栀子、当归、车前子、泽泻、甘草、赤芍、白芍，疼痛剧烈加威灵仙、秦艽、延胡索、三七，局部红肿加豨莶草、白茅根，发热加金银花、连翘，便秘加大黄、枳实，上肢疼痛者加桑枝、姜黄，下肢疼痛者加牛膝、薏苡仁。

3 疗效观察

评价标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)[1]痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。痊愈：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，<95%；有效：关节疼痛、红肿等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，<70%；无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少<30%。

注：计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

4 治疗结果

见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

5 体会

痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起生成尿酸过多或肾脏排出尿酸减少所产生的一种疾病，临床表现为血尿酸增高，关节周围软组织急性痛风性关节炎症状反复发作。急性发作时，多表现为关节红、肿、热、痛，活动受限，甚则不能站立行走。病程日久，出现痛风石沉积，表现为痛风性慢性关节炎和关节畸形，严重者引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石。西医多使用秋水仙碱、非类固醇抗炎药等来降低尿酸、改善痛风性关节炎疼痛等症状。但这些药物副作用较多，如秋水仙碱虽具有特异性的抗炎止痛作用，但常导致胃肠道反应、吸收不良综合征、血小板减少、白细胞降低、肝功能损害等不良反应。

本病属中医学“痹证”、“历节风”范畴，其病因病机多因过食辛辣肥甘厚味，过度饮酒，致脾失运化，湿热内蕴，侵袭经络，痹阻关节，为本虚标实之证。急性期以治标为主。肝主筋，筋附着于骨而聚于关节，诸痛皆属肝。痛风性关节炎急性发作最易发病的部位是第一跖趾关节，足厥阴肝经起于足大趾，关节红肿热痛等症状多为肝经湿热所致。采用龙胆泻肝汤加减治疗，清肝泻火、化湿止痛。方中龙胆草泄厥阴肝经之湿热，柴胡平少阳胆经之热，二药共泄肝胆之湿热为主药，配伍黄芩、栀子、泽泻、车前子以清热利湿，薏苡仁、威灵仙、秦艽、延胡索、三七祛湿热、活血、通经络止痛；生地、当归滋阴养血补肝，以求标本兼顾。针刺以足厥阴肝经、足少阳胆经、手少阳三焦经和背腧穴为主。穴取太冲、阳陵泉、丘墟、中渚、外关、肝俞、胆俞，同时配伍局部取穴，三棱针点刺放血，共奏清热利湿，通络消肿止痛之功效。针药合用清利肝胆湿热，通络消肿止痛，使痛风所发诸症得到有效控制。

中医辨证施护，对湿热型痛风性关节炎患者，应戒烟酒，避免进食辛辣刺激性食物，局部配合如意“金黄散”外敷；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，减轻局部肿胀。

做好健康教育，控制高嘌呤食物摄入，适当限制脂肪和食盐的摄入。要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。在医师指导下坚持服药，以控制痛风性关节炎急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜服用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿噻、速尿。定期检测血尿酸值，1～3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。

总之，采用针刺穴位与口服加减龙胆泻肝汤治疗湿热型痛风性关节炎，同时结合中医辨证施护和健康教育，治疗效果明显优于对照组，是一种有效且重要的治疗措施。防治原则需做到早发现、早确诊、早治疗，尽快终止急性关节炎发作，防止关节炎复发，纠正高尿酸血症，防止尿酸钠盐沉积于肾脏、关节等引起各种并发症，防止痛风石形成，从而达到防治目的。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)[S].南京：南京大学出版社.1995:50-51.