★ 况时祥 刘建辉 薛红 张树森 翁柠 舒建中 刘琛 杨辉 唐桂华 邹家莉

(贵阳中医学院第二附院 贵州 贵阳 550003)

脑出血发病率高、死亡率高、偏瘫致残率高、复发率高,严重威胁中老年人身心健康和生命安全,因而一直成为临床关注和研究的重点。笔者在总结多年实践经验基础上，制定严格、规范的综合治疗方案，对本病展开系统观察，总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 全部病例均为贵阳中医学院第二附院神经内科住院患者。

1.2 诊断标准 参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[1]及《中风病诊断疗效评定标准》[2]进行诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合西医脑出血诊断标准。(2)符合中医中风病诊断标准。(3)脑出血类型：壳核出血，血肿≤30mL；丘脑区出血，血肿≤15mL；脑叶出血，血肿≤50mL；脑干出血，血肿〈10mL。(4)发病后3天以内入院。

1.4 排除标准 (1)壳核出血，血肿>30mL；丘脑区出血，血肿>15mL；脑叶出血，血肿>50mL；脑干出血，血肿>10mL。(2)外伤性脑出血及血液系统疾病所致脑出血。(3)发病3天以后入院患者。(4)合并有严重心、肝、肾疾病，或精神疾病患者。(5)过敏体质者。

1.5 临床资料 本组病例共150例，随机分为1组、2组和3组。1组：男28例，女17例，年龄在40～68岁之间，平均年龄59岁；壳核、丘脑、脑叶出血各为25、9、11例；入院时伴有意识障碍者5例，合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染各为45、17、6、4例。2组：男29例，女16例，年龄在42～71岁之间，平均年龄61岁；壳核、丘脑、脑叶出血各为25、10、10例；入院时伴有意识障碍者6例，合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染各为45、18、8、5例。3组：男34例，女26例；年龄在38～71岁之间，平均年龄60岁；壳核、丘脑、脑叶、脑干出血各为30、12、17、1例；入院时伴有意识障碍者10例，合并高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染各为59、27、15、14例。三组病例年龄、性别、病情程度、伴发疾病等方面基本相似，具有可比性。

1.6 治疗方法

1.6.1 1组 在西医常规对症处理基础上配合复方丹参注射液30mL经稀释后静滴，每日1次，云南白药0.5g,口服，日3次，连续14日。为患者制定详细的饮食营养计划，存在抑郁及焦虑症状者配合心理治疗。

1.6.2 2组 在1组基础上配用中药复方凉血散瘀汤(主要药物为水蛭、大黄、地龙、水牛角、炒蒲黄等)，伴神昏、烦躁甚或抽搐者服安宫牛黄丸；神疲气短、肢体软瘫者去大黄加黄芪、当归、蜈蚣、全蝎、络石藤、海风藤等，配服马钱子胶囊(0.25/粒，首剂2/3粒，如不效加至1粒，仍不效加至1.5粒，再不效加至2粒，日1次，每晚睡前服)；伴眩晕、烦躁、肢体麻木者，加天麻、钩藤、全蝎、僵蚕、络石藤、海风藤等，水煎服，日1剂，疗程14～28天。

1.6.3 3组 患者生命体征基本平稳后，在2组基础上：(1)常规配合康复训练及中医手法治疗，每日1次，疗程28天；(2)针刺治疗：选穴人中、内关、供血、神明、失语，头部相应运动、感觉区等，每日1次，疗程28天；(3)火罐及中药外治疗法：火罐选背腧穴8～10穴，1次/日，中药外治采用化瘀祛风通络外治方(由桃仁、红花、川芎、防风、络石藤、透骨草、大血藤等组成)水煎，将专用毛巾在药液中浸泡后，热敷患侧上下肢，1次/日，疗程均14日。

1.7 观察内容 (1)治疗后14天，28天，1年的神经功能缺损疗效比较；(2)14，28天后颅内血肿的吸收情况；(3)14天，28天，1年后日常生活能力评分比较。

神经功能缺损程度评分及临床疗效评定采用1995年全国第4届脑血管病学术会议制定标准[3]，血肿面积大小按高田氏公式计算。

表1 各组不同阶段神经功能缺损程度疗效比较 例

2 结果

2.1 各组不同阶段神经功能缺损程度疗效比较 见表1。14天后，1、2组愈显率及总有效率均无显著差异(P均>0.05)，3组愈显率优于1、2组(P<0.01)；28天后，2组总有效率优于1组(P<0.05)，3组愈显率及总有效率显著均优于1组(P<0.01)，总有效率优于2组(P<0.05)；1年后，3组总有效率优于1、2组(P均<0.01)，1、2组愈显率及总有效率均无显著差异(P均>0.05)。

2.2 各组14，28天后血肿吸收情况比较 见表2。对三组患者于治疗14天及28天后复查头颅CT，观察血肿吸收情况。结果示，与治疗前比较，1组在第28天时具有统计学意义(P<0.05)；2,3组在14天时即具有统计学意义(P均<0.05)。组间比较：第28天时与1组比较，2,3组均具有显著的统计学意义(P均<0.01)；而2,3组间无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组不同时期血肿吸收情况比较

2.3 各组不同时期ADL疗效比较 见表3。与治疗前比较，各组治疗14天后ADL评分均具有显著的统计学意义(P均<0.01)。组间比较，于28天、1年时，3组ADL评分与1、2组比较均有显著的统计学意义(P均<0.01)；而1、2组之间无统计学意义(P>0.05)。

表3 各组不同时期ADL评分比较

3 讨论

多种因素都会影响脑出血急性期病人最终的治疗结局，因此，采用中西医综合治疗方法对病人进行多环节、多靶点干预正日益成为众多学者对脑出血治疗的共识。

本研究通过观察比较发现，采用三种综合疗法对急性脑出血都有较好治疗作用，但随着治疗措施的增加，1到3组在神经功能的康复，日常生活能力改善，远期疗效等方面呈逐步提高趋势。急性期血肿面积缩小2、3组明显优于1组，而2、3组之间无明显差异。提示在缺乏特效治疗的情况下，科学合理的运用中西医综合疗法，使不同疗法发挥协同或互补效应，确实是提高临床疗效的理想途径。

2、3组皆配合中药复方凉血散瘀汤加减治疗，方用重用水蛭破血逐瘀、消散血肿，辅用大黄通畅肠腑，使瘀热从大便而下，同时佐用水牛角、炒蒲黄凉血消瘀、止血，地龙祛瘀、通络，诸药合用，使瘀化络通、热清血宁、肠腑通畅，相关研究表明，本方有促进脑出血患者颅内血肿吸收作用及有降低脑出血大鼠血ET和TNF-α作用[4,5]，故2、3组患者血肿面积缩小优于未用复方的1组。另外，虫类药蜈蚣、全蝎等祛风通络、化散瘀结，络石藤、海风藤等藤类药通经活络，马钱子通络开闭、疗瘫振萎，在辨证治疗基础上配合上述药物，能显著提高对脑卒中偏瘫、麻木、失语等症的疗效；在上述基础上，3组同时配合规范系统的早期肢体康复训练，并把现代康复训练与针灸、火罐以及中药外治(化瘀通络类中药热敷瘫痪侧肢体)等中医特色疗法有机结合，在促进脑梗死后瘫痪、失语、偏身麻木等症的康复上方法更为完善、作用更为突出，因而整体疗效显著优于其余两组。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[2]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19:55-56.

[3]中华医学会，中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[S].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[4]况时祥，李玫，张鉴梅，等.凉血散瘀汤治疗脑出血急性期临床研究[J].中国中医急症,2007,16(11):1 318-1 320.

[5]高志荣,况时祥.凉血散瘀汤对实验性脑出血大鼠的ET、TNF-α、FIB和TT影响.中华中医药学刊,2007,25(6):1 235-1 237.