张海燕 朱希燕 张荣泽 李晓峰 付立萍

·护理研究·

以预防反流为基础的随访对食管癌和贲门癌术后患者的价值研究

张海燕 朱希燕 张荣泽 李晓峰 付立萍

预防；胃食管反流；食管癌；贲门癌；家庭随访

食管癌、贲门癌切除术后胃食管反流是影响患者生活质量的主要并发症，手术是导致反流性食管炎的直接原因，临床上不出现反流症状的反流为隐匿性反流；出现症状的反流为症状性反流；经内镜活检显示黏膜病理改变，为病理性反流，统称反流性食管炎[1]。为了减少食管癌、贲门癌切除术后患者胃食管反流和反流性食管炎并发症的发生，提高家庭对术后患者照顾者的管理能力，提高患者的生活质量，加强患者和照顾者对卧位和饮食的重视，2010年1月至2012年1月我们以预防反流为基础，对食管癌、贲门癌术后出院患者进行了随访，并采取了护理干预措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年1月我科食管癌、贲门癌术后出院的患者146例。男106例，女40例；年龄46～80岁，其中食管癌102例，贲门癌44例。术前合并发糖尿病8例，高血压12例，呼吸道疾患22例，消化不良35例，心脏疾患9例。

1.2 方法

1.2.1 调查表:采用自行设计的“家庭随访对食管癌、贲门癌术后出院患者胃食管反流管理能力的影响调查表”进行调查分析。主要内容：①一般资料，包括家庭患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、经济来源、是否与子女合住、生活自理能力、出院时间；照顾者受教育程度、年龄、性别、与患者的关系、照顾时间、中途是否更换。②患者是否取半卧位；③患者饮食的时间与次数，患者有否出现烧心、反酸、胸痛、反流及发生呛咳；出现营养不良、便秘、腹泻。④照顾者对胃食管反流的相关知识需求情况。⑤照顾者管理能力的影响。

1.2.2 操作方法:调查表由经过培训的4名主管护师通过电话、上门家访面谈、患者回院复查的形式填写完成。本组患者出院前给予卧位、饮食及预防反流的宣教。出院后1个月采用电话随访、上门家访面谈、患者来院复查的形式对食管癌、贲门癌术后患者反流进行回顾性调查分析，以后每个月对患者反流情况进行调查统计分析共4次。

1.2.3 分组方法：2011年2月至2012年1月，76例为干预组，其中男54例，女22例；平均年龄(57±13)岁；2010年1月至2011年1月，70例为对照组，其中男52例，女18例；平均年龄(55±11)岁；2组患者、照顾者资料统计：①患者文化程度(χ2=0.23，P>0.05)，疾病类型(χ2=0.35，P>0.05)；②照顾者的文化程度(χ2=0.34，P>0.05)与患者的关系(χ2=1.75，P>0.05)，中途是否更换(χ2=0.03，P>0.05)。差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2.4 干预组护理指导:责任护士在患者出院时，讲解取半卧位和少量多餐的意义，术后1个月电话随访、上门随访、患者复查时随访，评估照顾者的能力，发现存在的问题，进行针对性护理指导。①心理问题：大多数患者对食管癌、贲门癌仍存在抑郁和忧虑，患者认为自己是患者且过渡关注自己的病，整日抑郁寡欢，影响食欲。指导患者适量活动和做一些力所能及的家务，听听音乐，看看电视，分散对疾病的注意力，保持愉快心情，增强对生活信心。②卧位指导：向患者及照顾者讲解，胃食管反流与体位的关系最为密切，尤其在夜间的胃食管反流对食管的损害最大，采取半卧位能防止胃食管反流，床头抬高20～30 cm或高枕卧位，餐后保持直立位或坐位，逐步增加活动量，以促进食物消化吸收，睡前不宜进食。这是因为重力的作用加快食管对酸的清除可降低反流发生的程度及持续时间。③饮食指导：饮食要少量多餐，细嚼慢咽，软食为主，避免高脂性、刺激性食物和过酸甜食品，多吃新鲜蔬菜、水果，经常吃黑木耳及香菇，这些食物含抗消化道肿瘤复发药物成分，如香菇多糖等[2]，并戒烟及停止饮酒。④营养不良的防治：指导照顾者搭配好食物，定时测量患者体重，记录患者的营养状况，预防营养不良发生。⑤腹泻的防治：食物要新鲜，温度适宜；预防着凉，一旦发生腹泻针对不同原因遵医嘱给予止泻、抗炎、口服补液盐等治疗。⑥便秘的防治：指导患者每日保证充足的水分，每日要患者做些力所能及的活动，并适量吃些香蕉和粗纤维蔬菜，必要时顺结肠方向腹部按摩3～4次，每次10～15 min,预防便秘的发生。⑦胃食管反流的防治：胃食管反流为食管癌、贲门癌切除术后患者终生存在的问题，主要表现为烧心和反酸。我们在临床实践中发现食管癌贲门癌术后近期反流多见，指导患者口服抑酸和保护胃黏膜的药物，例如埃索美拉唑药物治疗，效果较奥美拉唑更为明显，时间更为长久[3]。⑧误吸的防治：除取半卧位和饮食要少量多餐外，一旦发生误吸，要患者头侧位，翻身叩背，使患者咳出吸入液，必要时用50 ml注射器接吸痰管吸出误吸液，给予抗炎治疗，治疗误吸所致的肺部感染。

1.2.5 对照组：护理指导常规护理出院指导患者回家后要取半卧位，吃饭不易太饱，少量多餐，饭后适量活动。定期复查，预防感冒。

1.3 统计学分析 应用Stata软件分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后出院患者并发症比较 见表1。

表1 2组术后出院患者并发症的比较 次(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组照顾者对患者反流预防能力比较 见表2。

3 讨论

3.1 食管癌、贲门癌术后患者并发症发生率高的原因 本资料显示患者对本身疾病了解不够，还存在照顾者对疾病知识的缺乏，患者并发症发生率高，依次为抑郁、反流、便秘、腹泻、营养不良、误吸。分析原因有以下几个方面：本病患者均有严重的心理压力，本来患者认为术后切除了病变，饮食可恢复正常，胃食管反流多数患者不知道是术后并发症，出现烧心、反酸症状后，指导患者应用埃索美拉唑药物治疗，告知患者取半卧位是预防反流的有效方法；多数患者出现便秘是术后活动量小，胃肠蠕动减弱，排空延迟，水果、蔬菜吃得少；营养不良与患者进食量少，不能做到少量多餐，营养搭配，从而不能满足患者的生理需要有关；误吸与患者进食过饱及夜间睡眠体位有关。随访我们还发现患者和照顾者对术前并发症重视程度不够。

表2 2组照顾者对患者反流预防能力的比较 例(%)

3.2 家庭随访指导明显降低了术后出院患者的并发症 由于食管癌、贲门癌术后患者胃肠功能改变、照顾者的变换、各种突发的意外情况等因素决定了，出院患者需要护理专业指导，家庭随访指导是满足这一需求的最主要途径。研究显示，干预组患者并发症次数明显减少，表明家庭随访指导对术后出院患者并发症的发生有重要影响。护士在定期家庭随访中，可以及时发现并纠正存在的问题，如调查中发现，对照组2例发热患者，护士询问家属得知均因饮食过饱并取平卧位，出现反流、呛咳现象，督促患者拍胸片确诊因误吸引起肺部感染，给予抗炎治疗，该患者治愈。干预组强调了患者卧位和饮食的指导，无误吸现象发生。通过家庭随访对反流、误吸引起了照顾者和患者足够的重视，误吸窒息若抢救不及时可迅速致死。据报道，误吸窒息致死者占每年总死亡率的1.3%[4]。我们在家庭随访中,指导照顾者备用注射器和一次性吸痰管,以备误吸时吸出患者咽喉部及口腔中分泌物，并教会照顾者在患者发生窒息时，采用头低脚高位，轻叩患者的背部，让患者利用体位的重力咳出吸入气管内食物。并针对患者的不同情况，对照顾者及时给与帮助和指导，增加照顾者对反流性食管炎相关知识的了解，提高患者及照顾者对并发症的认识和患者的依从性，对减少并发症的发生起到了重要作用。

3.3 家庭随访增加了照顾者和患者术后预防反流性食管炎的知识和照顾能力 向照顾者和患者讲解，正常人食管胃连接部的解剖结构、固定位置和生理功能具有防止胃内容物反流到食管的功能。食管癌贲门癌切除术彻底破坏了食管胃的完整性和解剖结构，破坏了正常抗反流的生理机制，是导致胃食管反流的主要机械因素。手术使胃移置于负压的胸腔内，胃容易扩张，容积增大，在胸腔压力差下，随着呼吸、体位、咳嗽、腹部加压等对胃食管压力影响，使胃内容物自由流入食管腔内[5]。又由于手术切断了迷走神经主干，内脏神经受损。重建后的消化道神经支配和调节功能，失去了有规律性的节奏蠕动和廓清功能，导致胃内容物排空延迟。同时幽门痉挛，造成不同程度的胃流出道梗阻，影响胃内容物的引流和排空，导致暂时性低张力胃扩张和胃潴留，胃内压增加，促进胃食管反流[6]。反流性食管炎是食管癌、贲门癌术后并发的一种常见的继发性消化道动力障碍性疾病，其典型的临床症状是反酸、烧心，严重影响患者的生活质量。以预防反流为基础的术后卧位和饮食指导较为重要。家庭随访使患者和照顾者对术后发生反流的原因知晓率达99%，也提高了照顾者的能力。

3.4 以预防反流为基础的家庭随访对护士提出了更高要求 在家庭随访中，护士不仅要有医学、护理学的知识，还要有心理学、社会学、营养学、公共关系学等多方面知识，才能很好地与不同层次、不同文化背景患者、照顾者及家属，进行沟通交流，以求取得事半功倍的效果；随访护士，我们尽量选择患者住院期间的责任护士，做出院患者的家庭随访，这样既熟悉患者的情况又增加患者及照顾者的信任感；家庭随访前，应先通知患者或家属确认具体时间；随访时先评估患者的一般情况，然后解答照顾者的疑问，最后找出存在的问题并纠正，要有针对性，重点问题重点指导。

实施家庭随访提高了家庭照顾者对食管癌、贲门癌术后出院患者的管理能力，加强了患者和照顾者对卧位和饮食的重视，明显降低了术后出院患者的并发症，降低了患者的反流症状，提高了患者的生活质量。

1 李国仁，戴建华.食管癌贲门癌切除术后胃食管反流研究的国内文献荟萃.中华胸心血管外科杂志,2006,22:143-144.

2 张艳，肖小炜.1例进展期胃贲门癌的治疗与随访.长江大学学报,2011,8:157-159.

3 陈晓琳，梁敏，熊显锋.埃索美拉唑治疗反流性食管炎的疗效观察与护理.中国药物指南,2012,14:358-359.

4 尹建敏.高龄患者误吸原因分析及家庭保健.解放军保健医学杂志,2000,2:67-68.

5 赵雍凡，王资斌，伍伫.食管癌切除术后胃食管反流症.中国胸心血管外科临床杂志,1997,4:139-140.

6 陈科能，师晓天.食管切除胃代食管后胸胃功能的研究状况.中国胸心血管外科临床杂志,1997,4:187-189.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.067

项目来源：河北省强势特色学科资助项目(冀教高：2005[52])

050011 石家庄市,河北医科大学第四医院胸心外科

R 473.6

A

1002-7386(2014)03-0464-03

2013-08-06)