代宏杰 靳宪辉 崔胜杰 武佳奇

·论著·

量化式截骨在髌骨置换中的临床应用分析

代宏杰 靳宪辉 崔胜杰 武佳奇

目的探讨量化式髌骨截骨对膝前痛影响。方法2004年2月至2010年11月间行膝关节表面置换的126例(149例膝关节)。患者采取“抛硬币简单随机化”随机方法常规髌骨置换组和量化式髌骨置换组，均采用统一膝关节假体，由同一组医生完成，术前和随访时均采用相同的评价标准：膝关节评分(HSS评分)，髌骨评分(Feller评分)、手术时间等进行分析。结果HSS和Feller评分，术后髌前疼痛评分差异有统计学意义(P<0.01)；量化式截骨的时间明显少于标准模具截骨(P<0.05)。结论采用量化式髌骨截骨对TKA术后可以更好的重建髌股关节，减少膝前疼痛的并发症，减少手术的时间。

量化式髌骨截骨；全膝关节置换术；模具截骨；膝前痛

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中行髌骨置换最早出现于20世纪70年代。随着TKA中髌骨置换病例的增加，因髌骨及髌骨假体并发症占TKA总数的1.5%～12%[1]，髌骨及髌骨假体并发症导致膝关节翻修的占翻修总数的50%，可见目前髌骨处理的方法还是不太完善。为此，我科总结资料，借鉴前人的手术技巧，采用“量化式截骨方案”，通过对126例患者的随机分组治疗，比较量化式髌骨截骨与模具髌骨截骨的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2004年2月至2010年11月行膝关节表面置换的患者126例(149例膝关节)，男19例，女107例；年龄50～82岁，平均年龄(66±5)岁；单膝置换103例，双膝同时置换23例。病因诊断采用美国骨关节炎及风湿病协会诊断标准(1987年颁布)[1]：骨性关节炎135膝，类风湿性关节炎11膝，创伤性关节炎3膝；膝内翻畸形127膝，外翻畸形22膝(均除外重度内翻及外翻畸形)；量化式截骨置换85膝，模具截骨64膝。术前随机将患者分为量化式截骨组85膝和模具置换组64膝。

1.2 术前准备 (1)对患者行术前教育，告知患者手术的必要性、安全性以及术后锻炼的重要性，做好充分的思想准备，提前教会患者如何做功能锻炼，膝关节条件较好的可提前行功能锻炼，利于术后功能恢复。(2) 拍摄膝关节正侧位、髌骨轴位及患肢全长的X线片，膝关节功能及髌骨等术前评分。(3)假体均采用smith&nephew，进口骨水泥(smith&nephew)固定。

1.3 手术步骤 (1)采用硬膜外麻醉，上气囊止血带，膝前正中切口。(2)股骨前后方截骨以股骨后髁连线3°为基础，参考股骨髁上轴的位置，根据器械截骨，适当行软组织松解，安放假体，骨水泥固定。(3)患者行髌骨置换，量化式截骨注意要点：截骨的解剖标志点，利用髌腱外缘及股四头肌内外侧缘作为截骨解剖标志点行髌骨截骨；结合膝关节正侧位及髌骨30°轴位X线片测量出髌股间隙，髌骨截骨时，要保证切除骨赘、骨赘下的脂肪，平行截骨，12 mm≤截骨量+假体厚度≤原髌骨厚度，确保置入假体后厚度恢复原髌骨的厚度或稍小于；行髌骨置换时，不要将假体(圆形假体)简单的安放在髌骨的中央，即髌骨假体的中心定位于截骨后的髌骨骨床中心内侧2～4 mm，若髌骨较大，可适当加大内置距离；(4)无拇指试验阳性需松解髌骨支持带，注意保护膝上外侧动脉，外侧松解至少至髌骨缘后约2 cm，必要时行内侧支持带重叠缝合。

1.4 术后处理 术后常规冰袋冷敷，弹性绷带包扎下肢，24～48 h除引流管，术后第1天主动及被动CPM机功能锻炼，要求2周内膝关节屈曲超过90°。拔管后在康复医师的指导下借助助行器行走，术后第1天常规应用低分子肝素预防量应用7～10 d之后常规口服利伐沙班1个月。发现肢体肿胀情况，行彩超查双下肢血管，发现有血栓形成的患者给予抗血栓对症治疗。

1.5 术后随访及疗效评定 2组均定期随访，术后1、3、6、12个月分别行随访，以后每年随访一次，随访时间12～70个月，平均随访时间：量化组(35.7±2.7)个月，模具组(32.7±2.5)个月。采用HSS膝关节评分满分为100分，总分大于85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为一般，小于60分为差(疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，稳定性10分，屈曲畸形10分)。髌骨评分采用Feller评分：满分30分，膝前疼痛分数15分，功能评分10分，股四头肌肌力5分。

2 结果

2.1 术后疗效情况 优130膝，良14膝，可3膝，差2膝，优良率达到96.64%。

2.2 2组各项指标比较 2组术前HSS评分、髌骨评分、膝前痛评分与末次随访时差异有统计学意义(P<0.01)。2组末次随访HSS评分、髌骨评分和膝前痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 2组手术时间 量化组手术时间(62±13)min少于模型组的(74±15)min，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组各项指标比较 分

3 讨论

髌骨是人体是最大的籽骨，在膝关节活动中有重要的生物力学功能，是伸膝装置的组成部分。在全膝关节置换中髌骨是否置换的问题仍存在很多的争议。在早期行关节置换的术中不行髌骨置换，术后发生较高的膝前疼痛，从而引进了髌骨假体的置换技术。但髌骨置换并没有完全避免膝前疼痛，还相应的逐渐出现了髌股关节不稳定、髌骨骨折、以及髌骨假体磨损和松动等。髌股关节并发症与模具的设计和手术技术有关，例如髌骨截骨的厚度、截骨的不对称、髌骨假体的置入位置、韧带松解的程度等。本文拟在根据临床经验及改进操作技术使髌骨截骨量量化、髌骨角度量化，从而更好的重建髌骨关节。

3.1 髌骨置换的适应证的探讨 在全膝关节置换中是否行髌骨置换的争议较大。Arnold等[2]连续700例全膝置换并随访，所有髌骨行去神经化或未给予任何处理，均不行髌骨置换，随访时发现髌骨逐渐可塑性并适应髌股关节面。Larson等[3]对118膝关节置换进行回顾性研究，假体采用后稳定型假体，全部行髌骨置换，临床结果良好。虽然以上两个研究均单一的坚持一种治疗方案，但没有对比研究。Kawakubo等[4]认为类风湿性关节炎患者均应行髌骨置换。而骨性关节炎(OA)的患者无髌骨严重损坏的前提下可不必常规性髌骨置换。Liebau等[5]认为髌骨损坏严重的OA患者以及所有类风湿关节炎患者均应行髌骨置换。有些学者认为在不常规行髌骨置换时，髌骨软骨与股骨假体之间的长期磨损将导致不良的后果[6]，而且理论上远期效果会更明显。Bumett等[7]通过长期的随访研究得出髌骨软骨的改变并不是髌骨置换的可靠依据。而关于患者的年龄、身高、体重等也存在争议，Soudry等[8]认为对于肥胖的患者应注意观察髌骨的骨质，防止因骨质疏松导致术后的髌骨骨折。 虽然我们常规行髌骨置换，但我们更倾向于有以下指征的行髌骨置换：(1)髌骨软骨面损坏严重；(2)髌骨运动轨迹不良；(3)术前及术中发现软组织平衡存在问题的；(4)类风湿性关节炎；(5)术前膝前痛明显的。

3.2 膝前痛的成因分析 文献报道髌骨置换术后膝前痛的发生率比置换组高[9]，但也有文献报道置换组与不置换组膝前痛的发生率无明显差异[10]。但无论置换与否，其中绝大多数患者均有轻度的膝前痛，但对日常生活无明显影响，较少有因膝前痛再次行手术治疗的。其中髌骨不稳定为导致术后膝前痛的主要因素，为全膝置换术后影响长期疗效的主要因素。髌股关节的稳定性依靠的是关节面的形状和软组织的共同维持，髌骨不稳定的大量报道多为髌骨脱位及半脱位。引起髌骨不稳定主要因素：假体的安放位置不恰当、髌骨截骨平面不合适、假体的设计及选择的不当(模具的设计缺陷)、股四头肌及其扩张部的异常、膝关节力线的异常及超重因素(女性的特殊体态问题)等[11，12]。有的时候单纯的模具截骨不能考虑到这些问题的综合性，不能完全或大部分解决其复杂性，而我们“量化式截骨”正是基于以上长期观察的问题进行有针对性的截骨，从而避免了一些因模具模式截骨所带来的髌骨不稳定的问题，我们认为，不能单纯的凭模具来解决所有问题，尽管我们的研究显示量化式截骨与模具截骨对膝前痛的影响无明显相关性，但这只是一个短期的回顾研究，有待长期观察，并根据观察结果改进量化式截骨方案。

3.3 量化式髌骨置换的手术方法 在进行髌骨置换时我们遵循以下几点原则供大家参考：(1)保持髌骨的厚度尽量与术前相同，髌骨的截骨不够，会导致置换后髌骨整体的厚度增加，导致髌骨下移或膝关节屈曲受限；(2)髌骨的安放不是简单的将假体安防在髌骨的中央，而应安放在内侧，接近内侧的正常的髌骨突起，假体居中会导致骨性髌骨相对向内侧移位，导致Q角增大；(3)外侧松解术注意对膝外上动脉的保护，损伤后可导致髌骨血运的丧失，引起髌骨坏死；(4)由于正常的髌骨内、外侧关节面不对称，常引起外侧关节面的切除过多，因此截骨时，髌骨外侧关节面应比内侧关节面略浅，避免假体倾斜出现髌骨不稳。这是我们在量化时截骨时主要考虑的几点，也是大家在临床中经常遇到也难于解决的问题，难于解决的原因在于我们认为可能为：(1)拘泥于模具的模式的影响，对其中的一些问题无法解决；(2)对术中应注意的关键点未给予足够的重视。综合以上，我们采用量化式截骨在熟练的基础上可很好的得到解决，从而大大减少了术中并发症的发生，也许在更长期的随访中量化式截骨的优势可能会凸显出来。

到目前为止至于是否行髌骨置换，以及髌骨置换的方式仍存在很多的争议。Boume等[13]认为，无论髌骨置换与否，膝前痛的发生率均在10%左右。本研究认为术后膝前痛是多因素造成的结果，手术方案的合理选择、手术操作和假体的设计等因素均可直接造成膝前痛的发生，所以我们应对每一个患者进行详细的术前评估，做好术前手术方案的预演，提前量化好髌骨的截骨方案，减少手术时间及优化手术技术才能最大程度的减少膝前痛及其他并发症的发生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.022

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院骨病科

R 687.4

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1002-7386(2014)08-1177-03

2013-11-12)