孙超 张康鑫 李荣强

髌腱是连接髌骨下极和胫骨结节之间的腱性结构,是伸膝装置的重要组成部分,可以是直接或间接暴力造成的单纯损伤,也可以是合并骨折脱位的复合损伤,超过2周即为陈旧性断裂,可继发髌腱退变、髌骨上移、股四头肌萎缩等,增加治疗难度。2010年1月～2013年1月,作者采用自体腓骨长肌前侧半肌腱重建修复陈旧性髌腱断裂15例,取得较为满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例,女4例,年龄23～50岁,平均年龄35.4岁,左膝6例,右膝9例,受伤至手术时间2～10周,平均手术时间4.2周。所有患者均为闭合性损伤,致伤原因：车祸伤7例,运动伤5例,重物砸压伤2例,高处坠落伤1例。断裂部位：髌腱体部断裂5例,髌骨止点断裂4例,胫骨结节止点断裂6例。合并症：15例患者中4例合并前交叉韧带损伤,3例合并胫骨平台骨折,2例合并半月板损伤。患者均存在膝关节疼痛,伸膝无力,运动功能障碍等症状。查体：患膝髌骨下方空虚感,髌骨上移,主动伸膝无力,部分患者存在股四头肌萎缩。术前X光片显示髌骨上移,MRI显示髌韧带信号中断,关节积液,骨挫伤等。

1.2 手术方法 患者取仰卧位,椎管内麻醉,大腿根部扎气囊止血带。取膝关节前正中切口,起自髌骨上极至胫骨结节内侧,依次切开皮肤及皮下组织,显露髌韧带,探明髌韧带断裂部位,清理断端的瘢痕组织,评估残留韧带长度及髌骨高度,适度松解将髌骨牵拉复位。于患肢同侧外踝后侧腓骨长肌腱部位做1 cm切口,切口下寻至腓骨长肌腱,分离为前后两侧半,以Ethibond(强生)2#不可吸收缝合线编织缝合肌腱前侧半并切断其远侧端,取腱器将肌腱取出,刮除残留肌肉,近端以同样缝线编织缝合,测量肌腱长度及直径(通常长20～24 cm,可通过4.5 mm孔径),行牵张处理。以克氏针导引,在髌骨下极髌韧带两侧纵形钻2个直径4.5 mm骨道至髌骨上极,于胫骨结节处横形钻1个直径4.5 mm骨道,骨道周围至少保留10 mm骨质。将腓骨长肌前侧半肌腱连同2根2#Ethibond缝线穿过胫骨结节骨道,肌腱两端缝线沿髌腱两侧穿过髌骨纵形骨道,调整髌骨高度,均匀收紧肌腱两端缝线,确保腓骨长肌前侧半肌腱腱性端没入髌骨骨道,没入长度＞20 mm,于髌骨上方将韧带尾端缝合线打结,同时将2根2#Ethibond缝合线收紧(保持重建肌腱适当张力)打结。将线结包埋于髌骨上极股四头肌腱内,修整缝合保持腱面平整。在无张力情况下根据髌腱断裂情况使用锚钉或缝线直接编织缝合修复断裂髌腱组织。再次检查髌骨高度、稳定性以及活动轨迹,确认满意后,冲洗伤口,放置橡皮引流条,逐层缝合切口。

1.3 术后处理 常规应用抗生素2 d。使用可调式卡盘支具膝关节伸直位固定,患肢抬高。术后24 h拔出引流条。术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼,2周内保持膝关节于伸直位,第3～6周开始被动屈曲膝关节锻炼,第6周达到90°。6周以后开始主动屈膝锻炼,部分负重下地锻炼,逐步增加锻炼负荷,12周患肢完全负重锻炼。

1.4 疗效评价 术后采用Lysholm膝关节评分法[1],从跛行(5分),支持物(5分),关节绞锁(15分),稳定性(25分),疼痛(25分),肿胀(10分),上楼梯(10分),下蹲(5分)等八个方面,共100分评价手术效果。

2 结果

手术时间 60～80 min,术中出血 20～50 ml,切口长度 8～12 cm,住院时间10～14 d,切口甲级愈合14例,乙级愈合1例,无切口感染、缝线排异等。15例患者均获得随访,随访时间18～24个月,均未出现髌腱再断裂。按照Lysholm膝关节评分表,15例患者均为优秀(平均92分),膝关节功能恢复良好。

3 讨论

髌腱断裂的致伤原因多为创伤,随着全民健身运动的普及以及高能量创伤患者的比例增多,髌腱断裂在临床工作中并不少见。单纯的髌腱断裂损伤不难诊断,而以合并骨折或脱位的复合损伤出现时就很容易被忽视,从而造成漏诊或误诊,延误最佳的治疗时间。陈旧性的髌腱断裂其愈合能力及预后均劣于急性损伤[2],容易继发髌腱退变、髌骨上移、股四头肌萎缩等。提高对髌腱损伤的认识,注重全面系统的查体,辅助以X光片、B超、MRI等检查方法,有利于减少髌腱损伤的漏诊及误诊。

回顾以往的髌腱断裂治疗方法,主要可以分为两大类：①直接缝合修复断裂髌腱,利用钢丝[3]、钢缆[4]、髌骨牵引固定器[5]等方法减张保护髌腱；②利用阔筋膜、半腱肌[6]、腓肠肌内侧头[7]、异体肌腱[8]等材料重建髌腱。第一种方法固定牢靠,较适宜愈合能力相对较好的新鲜髌腱断裂,而陈旧性髌腱断裂,往往存在髌腱组织挛缩毁损,清创后韧带短缩且自身愈合能力有限,需要较长时间固定,容易出现髌腱再断裂、内固定物疲劳断裂以及关节屈伸受限等并发症,而且需要二次手术取出内固定物,增加患者经济负担。第二种韧带重建法较适宜修复陈旧性的髌腱断裂,术后可以早期功能锻炼,重建修复肌腱强度高,不易再次断裂,但多受制于重建材料的获取。

作者使用腓骨长肌前侧半重建修复陈旧性髌腱断裂综合了上述两种方法,除了具备上述方法的优点,还具有以下独特的优势：①国人的髌腱长度男性为(43.95±4.25)mm,女性为(38.45±4.62)mm[9],腓骨长肌前侧半作为自体肌腱移植的来源,具有足够的长度(23.7±1.4)cm及力学强度(322.4±63.2)N[10]。相较于其他自体材料,腓骨长肌前侧半取材更为便利,体表容易定位,取腱切口小,对于供区影响小,尤其术后不影响膝关节的屈曲功能,更便于术后膝关节的功能锻炼。②自体肌腱避免了异体肌腱疾病传播,免疫反应,价格昂贵等问题,肌腱质量也较异体腱更有保证。③术式中重建肌腱由髌腱两侧纵穿髌骨骨道的设计更加符合髌韧带的生物力学,避免了横穿髌骨造成髌骨下极旋转引起髌前疼痛的可能[11]。④2根2#Ethibond缝线作为加强线早期起到“坚强固定”的作用。Ethibond缝线张力强,单根2#线能提供最大张力达245 N[12],能在患者康复过程中提供持久的张力。基于上述的优点,作者在使用自体腓骨长肌前侧半肌腱重建修复陈旧性髌腱断裂的临床治疗中,取得了较为满意的结果,15例患者术后18～24个月随访,均达到了优秀等级(平均92分),膝关节功能恢复良好。

综上所述,采用自体腓骨长肌前侧半肌腱重建修复陈旧性髌腱断裂具有牢固可靠,可早期康复训练,无需内固定等优点,疗效确切,值得临床推广。

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