邹德波 张凯宁

腰椎峡部裂很难愈合,因失去了附件结构的稳定作用,可导致腰椎滑脱及椎管狭窄等病理变化,引起腰痛、坐骨神经痛及间歇性跛行症状,需要手术干预。临床上,治疗峡部裂的手术方法较多[1-4],应结合腰椎病理变化的程度,个性化选择治疗方案。通过手术,单节段腰椎峡部裂均能获得良好的临床疗效[5,6]。但对于双节段峡部裂患者,目前尚无统一的手术方案,手术疗效报道也不多见。作者根据峡部裂节段病理变化情况,联合采用腰椎后路椎体间融合或峡部植骨辅以椎弓根钉棒系统治疗了12例双节段腰椎峡部裂患者,评价其治疗方法及结果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经山东省千佛山医院伦理委员会批准,所有患者均知晓治疗方案,签署知情同意书。自2007年8月～2012年8月,因症状性双节段腰椎狭部裂行手术治疗患者共12例,其中男7例,女5例；年龄40～65岁,平均年龄51.1岁。峡部裂累及节段为L21个,L34个,L411个,L58个。所有峡部裂骨端均为硬化型。椎体间无移位者10个节段；合并腰椎滑脱者,按Meyerding系统分级,I度7个节段,Ⅱ度7个节段。症状表现为腰痛10例,伴下肢放射疼痛8例,伴间歇性跛行7例。随访时间为18～45个月,平均时间29个月。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者感腰背部疼痛,下肢放射性疼痛或间歇性跛行等症状；②经X线、CT或MRI证实双节段腰椎峡部裂；③手术方法为：相关节段椎间盘健康者,行峡部植骨、椎弓根钉棒系统治疗；椎间盘退行性改变严重者,行腰椎后路椎管减压、椎体间融合、椎弓根钉棒系统治疗。排除标准：①单节段峡部裂；②随访资料不全者。

1.3 手术治疗过程 全身麻醉,腰椎后正中入路,显露病椎上、下各一节段的附件结构,于病变节段植入椎弓根钉。对于局部病理改变严重节段,采用后路腰椎体间融合术(PILF)技术,在其棘突间切断韧带结构,咬除病椎椎板、小关节突及黄韧带,扩大神经根管,显露椎间盘,绞刀处理椎间隙,清除椎间盘组织至软骨下骨,提拉椎弓根钉复位滑脱椎体,纵向撑开后椎体间植入自体碎骨,并植入2枚装有自体骨的脊柱融合器。对于局部稳定性良好、无椎管狭窄等病理变化节段,切除峡部间的瘢痕及硬化骨组织,直到创面出血,取自体髂骨植入峡部骨缺损处。植入钛棒,加压后拧紧尾帽锁定。安装横连接并锁定。冲洗切口,逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术前及术后1 d应用抗生素预防感染,于术后24～48 h拔除引流管。术后3 d进行腰背肌功能锻炼,1周后下床活动。部分患者于术后1年手术取出脊柱后路内固定系统。

1.5 效果评定 术后定期随访,拍摄X线片或CT观察植骨融合情况。根据日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰痛评分标准、Smiley-Webster功能评分法、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)、Taillard指数综合(滑脱距离/上位椎体矢状径)、Lenke脊柱植骨融合评价标准评定术后疗效。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示。组内数据变化采用单因素方差分析、两两比较采用SNK方法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术过程顺利,有10个节段行峡部植骨内固定术,14个节段行腰椎后路椎管减压、椎体间融合、椎弓根钉棒系统内固定术。术中失血量为(410.4±78.2)ml,未发生神经、血管损伤等情况。术后患者双下肢感觉、运动功能无减退,无切口感染等并发症。

术前患者JOA评分(9.60±1.89)分,术后1个月时为(22.40±2.06)分,末次随访时为(22.70±1.63)分,术后评分较术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术前ODI评分为(34.90±5.56)分,术后1个月时为(11.80±1.81)分,末次随访时为(10.70±1.33)分,术后评分较术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)； Taillard指数由术前(20.91±7.11)%,术后3 d时为(10.23±2.16)%,末次随访时为(11.87±2.73)%,术后评分较术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。Smiley-Webster功能评分结果：优8例,良3例,可1例。Lenke评价植骨融合结果：A级20个节段,B级4个节段。

3 讨论

应用腰椎后路植骨并椎弓根钉棒内固定术治疗症状性双节段峡部裂患者,可以明显改善患者疼痛症状,恢复患肢运动功能,提高生活质量。对于峡部裂但椎间盘结构正常、不合并腰椎管狭窄、腰椎失稳定者,采用峡部植骨,辅以椎弓根钉棒系统固定,能够促使峡部骨性愈合,恢复正常的腰椎结构,在二期手术去除钉棒系统后,该节段的运动功能能够得以保留。而当局部节段病理性改变严重时,采用腰椎后路椎管减压、椎体间融合、椎弓根钉棒系统固定术治疗,解除了该节段的神经压迫,能够使病变节段达到暂时的稳定,有利于骨性融合。结果显示,上述方法使所有椎体间植骨节段均获得骨性愈合,得到了永久的稳定。通过远期随访观察,该手术方案疗效满意。

临床上,双节段腰椎峡部裂并不少见。由于腰椎生物力学的原因,峡部骨折局部存在微动,致使骨折很难自行愈合。腰椎失去了附件结构的稳定作用,椎间盘活动范围增大,容易出现椎间盘退行性改变,导致椎体滑脱、椎管狭窄引起腰痛、坐骨神经痛及间歇性跛行等,常需手术治疗。目前对于双节段腰椎峡部裂的治疗方案尚未统一,主要参考单节段峡部裂的治疗方式,需要结合患者健康状况、腰椎间盘退变情况、腰椎管狭窄程度、峡部骨折硬化程度综合考虑[7]。如果峡部裂不合并腰椎间盘退行性改变、腰椎管狭窄等情况,可以进行峡部植骨、内固定治疗,以期恢复峡部的生理结构,保留局部的功能状态[8]。内固定方式可有原位螺钉固定[1,9]、椎弓根钉钩内固定[6]、钛缆等。这种内固定方式最大程度的保留了腰椎局部的生理结构,保留了腰椎间盘的功能。Amoretti等[1]采用CT及透视引导下经皮螺钉内固定治疗了10位轻度峡部裂性腰椎滑脱患者,经过两年随访,术后VAS和ODI值均明显改善。Shin等[10]采用直接峡部螺钉技术和椎弓根钉-钩系统治疗了47例峡部裂患者,认为峡部螺钉技术减少了手术时间、失血量、住院时间,增加了融合的成功率,取得了更好的临床结果。如果合并腰椎间盘重度退行性改变、腰椎滑脱、腰椎失稳定或腰椎管狭窄等情况,腰椎后路减压、椎体间融合固定则是最佳的治疗方案。手术时必须彻底减除神经压迫,部分或完全复位滑脱椎体,并在椎体间进行植骨融合[4]。椎弓根钉棒系统能够显著的提高植骨融合率,减少假关节形成,并且有利于患者早期下床活动,减少并发症。双节段腰椎峡部裂的手术治疗要遵循上述方面,同时尽可能保留良好的腰椎间盘,尽可能保存腰椎的活动功能,减少邻近节段病。张家立等[11]应用脊柱椎弓根钉棒系统治疗腰椎双椎峡部裂并单椎滑脱症,配合滑脱椎体全椎板切除减压和后外侧融合或后外侧+椎间融合取得较好的疗效。冯虎等[12]应用腰椎后路彻底减压、改良Jaslow技术复位、椎弓根内固定及椎体间融合术治疗成人双节段峡部裂型腰椎滑脱临床疗效满意。

理想的治疗方案是,能够一次性解除症状并获得牢固固定及远期的骨性愈合,而不需要二期取除内固定物。对于峡部原位融合手术,运动范围内的固定是理想的方案。而对于需要椎体间融合而言,跨运动节段的椎弓根钉棒系统内固定仍是“金标准”。目前关于手术治疗双节段或多节段峡部裂的报道中,内固定方式大多以椎弓根钉棒系统为主。作者也采用该内固定方案,能够获得术后腰椎即刻的稳定,有助于提高植骨融合率。但是,对于保留节段运动功能者,则可能会引起内固定物疲劳,出现断裂或移位等情况,部分患者需要二次手术取出,从而恢复该节段的功能。

腰椎后路峡部植骨或椎体间融合结合椎弓根钉棒系统内固定术是治疗症状性双节段峡部裂的有效方法,能够取得满意的疗效。

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