廖健南 邱磊 谢沛标 周爱华 钟育波 魏君

(南方医科大学附属佛山医院佛山市第二人民医院普外三科 广东佛山 528000)

痔病的近代观念认为，痔的发生是由肛垫下移造成的。吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)即基于此理论而建立起来的治疗重度痔疮的新术式[1]。术后大出血是PPH手术较严重的并发症之一，处理不当会造成严重后果，因此研究PPH术后大出血的危险因素，对预测其发生和术中或术后采取干预措施以减少其发生具有重要意义。本研究通过对本院2003年1月至2012年12月间收治的PPH术后大出血患者术中、术后的临床资料进行回顾性分析，探讨PPH术后大出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例选择 (1)病例纳入标准：①于本院施行PPH术患者；②吻合口在短期内出血量≥400 mL[2]，并伴有休克早期症状或休克表现者。(2)病例剔除标准：①凝血功能异常者；②术中、术后临床资料不全者；③混合痔以外病因行PPH术者；④吻合口以外部位出血者。

1.2 一般资料 收集2003年1月至2012年12月期间佛山市第二人民医院普外三科收治的符合纳入标准的PPH术后大出血38例患者纳入研究(大出血组)，其中男23例，女15例，年龄23～65(中位年龄42)岁，内痔Ⅲ度17例、Ⅳ度21例。1例术后大出血发生于术后第一天，其余37例大出血均发生于术后6～10 d内，其中1例术后反复3次大出血，需行3次手术缝扎止血才治愈。按性别、年龄(相差不超过5岁)和混合痔分度进行配对，采用1∶2配对的病例对照研究方法，选取本院同期行PPH术76例无大出血病例(无大出血组)，其中男46例，女30例，年龄25～68(中位年龄45)岁，内痔Ⅲ度34例、Ⅳ度42例。所有病例行PPH手术均由本科同一组医生操作，手术方法均按“PPH术暂行规范”施行[3]。

1.3 观察指标 以患者行PPH术中及术后临床资料作为观察指标，包括使用吻合器的种类、切除痔上黏膜完整性、切除痔上黏膜厚度、吻合口距齿线的距离、切除痔上黏膜的宽度、术中吻合口缝扎止血处数、外痔剥离数目及术后排便情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，先进行单因素分析，对有统计意义的变量进行多因素条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 PPH术后大出血的单因素分析结果 两组患者PPH术中使用吻合器种类、外痔剥离数目的差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者间切除痔上黏膜不完整、切除痔上黏膜较薄(黏膜层)、吻合口距齿线的距离≤1 cm、吻合口缝扎止血处数≤3处、术后便秘者术后大出血发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 114例PPH术后患者吻合口大出血危险因素的单因素分析结果[n(%)]

2.2 多因素回归分析结果 将单因素分析中具有统计意义的因素包括切除痔上黏膜完整性、切除痔上黏膜厚度、吻合口距齿线的距离、术中吻合口缝扎止血处数、术后排便情况等五项可能高危因素为自变量，以术后大出血和无大出血为应变量，引入Logistic多因素回归模型进行分析，结果显示：切除痔上黏膜厚度、吻合口距齿线距离、术中吻合口缝扎止血处数及术后便秘是PPH术后大出血的独立危险因素，见表2。

表2 本组PPH术后患者吻合口大出血的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

痔上黏膜环切钉合术(PPH)被临床广泛用于治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔，其疗效已被国内外大量的随机对照研究所证实[4～6]，目前此手术方法已成为治疗重度脱垂痔的首选术式[7、8]。术后吻合口大出血是其最为严重的并发症，大出血一旦发生，由于肛门括约肌的关闭功能，出血易积聚于肠道内，待患者大量便血时，往往已有先兆休克或休克的发生，若治疗不及时，甚至会危及生命。其发生率国内文献报道约在1%左右[9]，本院发生率为1.2%(38/3074),与文献报道相当。国内外文献多关于PPH手术后吻合口大出血原因探讨及防治对策的报道[10～14]，但尚未见关于PPH术后大出血危险因素分析的研究。本研究结果显示：PPH术后大出血的独立高危因素包括切除较薄的痔上黏膜、吻合口距齿线距离过低(≤1 cm)、术中吻合口缝扎止血处数≤3处及术后便秘。

3.1 切除较薄的痔上黏膜 本研究发现，无论单因素或多因素分析结果都显示切除痔上黏膜过薄较易发生术后大出血。临床观察表明，结直肠端端吻合基本没有出血发生，而PPH术后吻合口出血概率却相对较高，这与两者吻合层次不同有关。结直肠端端吻合为全层吻合，吻合组织厚，而PPH术只行黏膜、黏膜下层切除吻合，吻合口较薄弱，在外力作用下易于撕裂，且黏膜下层血运丰富，一旦吻合口撕裂，其出血量大且不易自制[15]。由于吻合器钛钉钉脚最少闭合厚度约为0.8 mm，当行荷包缝合时缝合组织太浅，使牵拉进吻合器钉仓的组织较少，吻合组织较薄，吻合钉“B”脚间组织少，压力不够易导致术后排便时吻合口撕裂而发生大出血。我们体会到若术中切除痔上黏膜较薄时，吻合后常发现吻合口吻合钉外露或松脱，术后吻合钉会过早脱落。因此行荷包缝合时缝线应位于黏膜下层，带少许肌层组织为宜，既可通过增加吻合口组织厚度而达到预防大出血的目的，又可提高悬吊肛垫的力量而有利于恢复肛垫的正常解剖位置。临床实践证实不会因吻合口位于浅肌层而出现术后明显肛门疼痛及排便功能障碍发生，且可提高远期手术疗效[16]。

3.2 吻合口距齿线过低 傅传刚等[17]报道，吻合口距齿线过低，术后易出现疼痛、出血等并发症。本研究也表明，吻合口距齿线≤1 cm，术后大出血发生率高。究其原因：(1)吻合口位置过低而累及肛垫，因为肛垫黏膜下有丰富的血管网，增加术后出血机会。(2)该处正位于外括约肌范围内，肛管伸展性受限，排便时吻合口承受张力较大，易于裂开出血。(3)吻合口距齿线过近，吻合钉刺激齿线附近的躯体感觉神经纤维，易引起术后疼痛或者便频，频繁排便，增加出血机会。为预防术后吻合口大出血，荷包缝合应在齿线上约4～5 cm处，吻合口应在齿线上2～3 cm为宜，应避免在齿线上2 cm内或痔核表面做荷包缝合。

3.3 术中吻合口缝扎止血处数 由于吻合器钛钉伸展程度差，当排便肛管扩张，吻合口受到牵拉，而吻合钉不能随吻合组织而伸展，易导致吻合钉与组织钉合处撕裂造成出血。若用3-0可吸收微乔线多处缝扎，缝线较钛钉伸展性好，可缓冲部分张力，从而减少术后出血的概率。本组38例大出血患者，其中有12例(31.6%)为一过性出血，仔细检查吻合口时，只发现吻合口处部分裂伤渗血，均经肛管压迫止血而治愈。有文献报道常规缝扎3、7、11点处痔上动脉预防术后出血发生[18]，笔者自2010年1月始行PPH术时常规于1、3、5、7、9、11点6处行“8”字减张缝扎，200余例术后均未见有大出血者。本研究也表明，吻合口缝扎处数适当增多，术后出血机会减少。

3.4 术后便秘 PPH手术后由于环形吻合口的存在，使直肠顺应性下降，患者觉有排便刺激感及肛门坠胀感。吻合口在术后10 d内大多高度炎性水肿，组织变得脆弱，且坚脆的吻合环不能随直肠壶腹部自然地舒展开合。如干便团或频繁排便动作可使肛门强力扩张，反复舒张提缩肛门括约肌，易造成创面组织撕裂。一旦发生出血，质坚脆的组织不易回缩，故出血时异常凶猛且不能自制。所以在术后的治疗及护理中一定要注意通便，使便团稀软，减少力排和硬便团对吻合口的损伤，可适当应用黏膜保护剂如复方角菜酸酯栓等[19]。

PPH术后吻合口大出血重在预防，综上各危险因素，可归纳为荷包缝合的质量及术后排便情况。我们术中行荷包缝合时注重荷包缝合的深度及位置，针对术中吻合情况行跨吻合口多点“8”字减张缝扎，术后加强通便处理，可较有效地预防术后大出血的发生。

参 考 文 献

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