杜雪峰

（唐山市中医医院肛肠科 河北唐山 063000）

经肛门吻合器直肠部分切除术（STARR）是治疗直肠前突的一种新术式，它使用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下段前壁和后壁冗长、脱垂的黏膜层、黏膜下层和一小部分肌层组织，改善了直肠肠腔的顺应性，恢复了直肠正常的解剖结构，加强了直肠前壁的力量，从而改善了患者因出口梗阻引起的症状。STARR已在欧洲多家研究所里进行了评估，用于治疗直肠前突和直肠黏膜内套叠引起的出口梗阻型便秘 取得了良好的疗效［1～3］，在我国许多医院也已开展此术式，其结果显示此术式较其它治疗直肠前突的术式（如PPH、直肠前突闭式修补术、经阴道治疗直肠前突方法及经会阴治疗直肠前突方法）具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、如果手术操作正确的话并发症少、恢复快、复发几率低的优点。现将我科2012年的STARR手术病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例15例，均为女性。年龄35～62岁，中位年龄47岁，病程5～25年，中位病程13年。临床症状为排便困难，伴肛门下坠感、堵塞感及排便不尽感，9例患者有手助排便史。肛门直肠指诊：直肠前壁凹陷感明显，患者用力做排便动作时凹陷加重呈囊袋状，多合并直肠黏膜松弛。排粪造影示：中度直肠前突6例，重度直肠前突9例，均合并直肠黏膜松弛，合并会阴下降11例，合并耻骨直肠肌痉挛4例，此15例患者均合并混合痔。所有病例均行电子结肠镜检查未发现异常。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前1d进半流食，手术前一天晚上口服适量硫酸镁粉或聚乙二醇40000，清洁肠道，术晨用生理盐水清洁灌肠，术前阴道清洁消毒，麻醉方式为腰麻，体位为截石位，两把PPH吻合器，金属压舌板一个。

1.2.2 手术方法 用扩肛器扩肛后，置入肛门镜，取出内芯，将肛门镜缝扎固定于肛缘，置入缝合器，在缝合器视野下，于直肠前壁距齿线上约6cm层面处，自截石位9点至3点（顺时针）在黏膜下层做半荷包，同法在齿线上约4cm层面处再做一半荷包（上下共两个荷包），用挡板（压舌板）从肛门镜外侧紧贴直肠后壁插入直肠挡住直肠后壁，置入吻合器，依次自里向外将两根荷包线绕吻合器连杆收紧打结，并自侧孔引出，轻轻拉紧，收紧吻合器，同时自阴道指诊探查，以排除阴道后壁被牵入吻合器内，打开保险，击发吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，剪断两侧吻合口末端粘膜连合处，结扎、剪除两个吻合口边缘形成的如“猫耳朵“状的黏膜隆起，如吻合口有活动性出血点，可用可吸收线“8”字缝扎止血。再于直肠后壁距齿线约6cm层面，自截石位3点至9点（顺时针）在黏膜下层做半荷包，同法在齿线上约4cm层面处再做一半荷包（上下共两个荷包），用挡板（压舌板）从肛门镜外侧紧贴直肠前壁插入直肠挡住直肠前壁，置入吻合器，依次自里向外将两根荷包线绕吻合器连杆收紧打结，并自侧孔引出，轻轻拉紧，收紧吻合器，打开保险，击发吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，剪断两侧吻合口末端黏膜连合处，结扎、剪除两个吻合口边缘形成的如“猫耳朵“状的黏膜隆起，检查无活动性出血后，置入止血纱布，包扎、固定，术毕。术后常规应用抗菌素，6h后进半流食，第3天改为普食。

1.3 结果 手术时间为20～30min，平均25min，住院时间7～10d，术后尿潴留11例。术后无大出血、感染、肛门狭窄及肛门失禁，无直肠阴道瘘发生，肛门外观平整，无肛缘水肿。术后随诊10～18个月，所用病例患者排便困难症状均得到缓解，排便通畅，肛门堵塞感消失，4例仍有肛门下坠感，但较术前已明显减轻。直肠指诊示：直肠前壁袋状凹陷感消失，有8例患者术后2个月同意复查排粪造影，提示直肠前突消失，直肠恢复正常曲度。

2 讨 论

直肠前突亦称直肠前膨出（Restocele，Rc），是因为直肠下端前壁、直肠阴道隔以及阴道后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下向阴道方向膨出，使排便力线发生改变，实际是直肠前和阴道后壁疝，国外有学者也称之为阴道疝［4］，在妇科为阴道后壁膨出，系女性常见的出口梗阻型便秘。直肠前突常同时合并直肠粘膜脱垂或（及）会阴下降，其主要的症状表现为排便困难、排便不尽感及肛门下坠感。部分患者会采用手压肛周或阴道以协助排便，甚至将手指伸入直肠挖出粪块［5］。

直肠前突的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。杨新庆提出非手术治疗方法［6］主张在高纤维饮食的同时多饮水，多参加体育活动并配合腹部按摩，养成定时排便的习惯，不常规用缓泻剂。但对于中、重度直肠前突的患者保守治疗疗效不理想，手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段［7、8］。STARR手术是意大利的学者A.Longo开创的用于治疗直肠前突的新的一种术式，该术式采用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下段前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层，消除了直肠前突的宽度及深度，同时吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁的力量，从而消除了直肠下端排便时形成的囊袋状结构，重构了直肠中下段的直肠内生理解剖结构，使直肠的顺应性较术前降低，从而改善各种症状。该术式可同时解决直肠黏膜内脱垂及内痔，消除上述疾病引发的肛门不适症状，辅助提高疗效。STARR手术的操作重点是切除黏膜的宽度与深度以及被切除部分的定位。切除黏膜的宽度要足够宽，切除的深度为黏膜下层及少许肌层，定位的要求是术后吻合口在前突凹陷的顶点位，为达此目的，荷包的缝合要距齿线足够远，因此在置入肛门镜时需用组织钳夹住齿线外缘皮肤牵拉，以便肛门镜能置入的更深，方便上端荷包的缝合。缝合时缝线不宜达到肌层，过深的话不能将过度松弛的黏膜拉入吻合器钉仓内。尽管荷包仅涉及黏膜下层，但由于术中用力牵拉荷包线，实际上仍有部分肌层被拉入钉仓切除并吻合（术后切除标本送病理组织学检查均有部分肌层组织）。由于前突的病变在直肠前壁，所以手术操作常规先行前壁黏膜切除。优点在于切前壁时需深一些，达到肌层，以便加固直肠前壁，切后壁时则只需切除多余的黏膜组织，以达到解决肠腔内的顺应性，又不致上下肌层均切后导致肠腔狭窄。我科采用两个半荷包方法，手术方法简便、易操作且也能达到手术要求。荷包线走行于黏膜下层，在收紧吻合器前，需用挡板先行挡住非手术侧，挡板上端必须超过吻合器抵钉座，以防止对侧黏膜被同时切除、吻合，也可防止在关闭吻合器时将挡板末端夹入吻合器内，击发前指查阴道后壁，防止阴道黏膜被夹入吻合器导致直肠阴道瘘。前后壁黏膜切除吻合后，需剪开左右两侧吻合口连接处粘合的黏膜，连接处出现的突向肠腔的形如“猫耳朵”状的黏膜残端隆起需用弯钳钳夹基底部，用丝线结扎并切除。本组病例术后仅见尿潴留，无大出血、感染、肛门狭窄及肛门失禁，无直肠阴道瘘、肠瘘发生。肛缘外观平整无水肿。术后随诊10～18个月，所用病例患者排便困难症状均得到缓解，排便畅通，肛门堵塞感消失，4例仍有肛门下坠感，但较术前已明显减轻。

此术式具有治愈率高、创伤小、术后疼痛轻等优点［9］。总之，因STARR手术在国内开展时间不长，还需对其术后的远期治疗效果、安全性及应用领域进行进一步的临床观察研究。

［1］CarrieroA，PicchioM，Martellucci J，et al.Laparoscopic correction ofenterocele associated to stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome［J］.Int J Colorectal Dis，2010，25（3）：381－387.

［2］Jayne DG，SchwandnerO，StutoA·Stapled transanal rectal resection forobstructed defecation syndrome：one－year results of the European STARR Registry［J］.Dis Colon Rectum，2009，52（7）：1205－1212.

［3］Lenisa L，SchwandnerO，Stuto A，et al.STARR with ContourTranstar：prospective multicentre European study［J］.Colorectal Dis，2009，11（8）：821－827.

［4］Pe8catori M，spyrou M，Pulvirenti d＇urso A.A pmspective evaluation of occult disorders in obstnlcted defecation using the ‘iceberg diagram’［J］.Colorectal Dis，2007（9）：452－456.

［5］黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南：山东科学技术出版社，1996：999.

［6］杨新庆.直肠前壁膨出的诊治进展［J］.中国实用外科杂志，1993，13（12）：717.

［7］MellgrenA，AnzenB，NilssonBY，et al.Results of rectocele repair：aprospective study［J］.Dis Colon Rectum，1995，38：7.

［8］Murthy VK，Drkin BA，SmithL E，et al.Excellent outcomeusing selective criteria for rectocele repair［J］.Dis Colon Rectum，1996，39：374.

［9］Corman ML，Carriero A，Hager T，et al.Consensus conference on the strpled transanal rectal resection（STARR）for disordered defaecation［J］.Colorect Dis，2006，8：98.