孙 静，于彩霞，闻 岚，范艳存

(内蒙古医科大学 卫生管理学院，内蒙古 呼和浩特 010059)

自深化医药卫生体制改革启动以来，内蒙古自治区围绕“保基本、强基层、建机制”的总体要求，紧扣缓解群众“看病贵，看病难”的目标，在推行基本药物制度、促进公共卫生服务均等化、加强医疗服务体系建设、推进基本医疗保障、实施公立医院改革五项重点医改方面积极探索，取得了“四个得到”的初步成果，即:医疗服务能力得到提升，医疗机构得到发展，医务人员得到鼓舞，人民群众得到实惠。自治区新医改各项措施的落实，切实让老百姓得到了真正的实惠，今后，更多的内蒙人将“平时少生病、得病有保障、看病真方便、治病少花钱、医患更和谐”。

一、医改“百姓得实惠”的主要成绩

(一)平时少生病，身体更健康

我区认真贯彻《国家基本公共卫生服务规范》，积极拓展和深化基本公共卫生服务内容，扩大服务人群，增加服务内容，提高服务质量，积极推动基本公共卫生服务均等化，为百姓健康提供良好政策环境。各级政府对基本公共卫生服务经费由2009年人均15元增加到2012年的25元，免费为城乡居民提供了10类41项基本公共卫生服务项目，提高服务水平。截止到2012年6月底，一是建立居民健康档案。全区城乡居民健康建档率为77.8%，比2011年同期水平高出3.7个百分点。其中，规范化电子健康档案建档率达到62.2%，比2011年同期水平高出近10个百分点。二是开展健康教育。随着各类公共卫生服务项目的实施，卫生服务和发展模式正在从“重治疗、轻预防”向“重预防、强管理”转变。城乡居民的健康意识明显增强，主动健康体检率上升了5.2个百分点。尤其推行布病等重大传染病诊治端口前移后，防控效果非常明显。以布病为例，2011年慢性化率较上年下降了7.5百分点，2012年前6个月的报告病例数也较去年同期下降了35.5%。三是高血压、糖尿病等重点疾病以及老人、妇女、儿童等重点人群健康管理覆盖面不断扩大，服务质量也在逐步提升。四是重大公共卫生服务项目。重大公共卫生服务项目三年累计覆盖近150万余人。其中，免费为30.06万名15岁以下人群补种乙肝疫苗。对48.2万名农村孕产妇住院分娩提供补助。免费开展了农村适龄妇女两癌检查、补服叶酸以及贫困白内障患者复明手术等项目。

(二)得病有保障，看病不再愁

“人人享有基本医疗保障”，这曾经是无数内蒙人的梦想。而现如今，全民医保正大踏步向每一个内蒙人走来。2009年以来，内蒙古各类人群参保数量均大幅度增加。到2012年，内蒙古城镇职工参加医疗保险的年末人数达455.1万人，比去年同期增加17.1万人，城镇居民年末参保人数达512.4万人，比去年同期增加35.9万人。我区城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度已经覆盖2204万人，比2009年增加了197万人，占全区总人口的88.5%(见图1)。

图1 2009年－2012年内蒙古基本医疗保险参保人数(万人)

随着覆盖全区城乡居民的基本医疗保障制度的逐步建立和健全，已经从“低水平、广覆盖”逐渐向“高水平、广覆盖、深层次”发展，城乡居民“病有所医”有了可靠的制度保障。具体而言，内蒙古城镇居民基本医疗保险补贴标准由2011年的每人每年200元提高到今年的240元。目前，内蒙古城镇职工和居民医疗保险政策内住院费用报销比例分别提高到80%和70%以上，最高支付限额保持在当地职工平均工资和居民人均可支配收入6倍以上。全区农牧民参合率由2008年的87.58%提高到2012年的94.3%，人均筹资标准由90元提高到300元，政策范围内住院补偿比由40%提高到75%以上。大病补偿封顶线由3万元左右提高到6万元以上。重大疾病保障机制逐步建立，保障病种扩大到20种。12个盟市全部实施了新农合的盟市级统筹，管理成本明显下降、基金抗风险能力进一步提升，农牧民群众异地参合、看病和报销更加便捷。新农合制度已经由粗放管理转向精细化管理，并逐步向深层次拓展。一些地区围绕改革支付制度、统筹城乡医保、引入商业保险经办新农合等进行深层次改革和探索，并已经取得了明显实效。

(三)项目强建设，看病真方便

为进一步提高城乡医疗卫生服务水平，确保“首诊在基层、小病不出乡、大病不出县”的新秩序正在形成，近年来，我区医疗卫生系统积极争取国家资金投入，改善医疗卫生系统基础设施、完善医疗设备，乡镇卫生院业务用房等医疗设施得到跨越式发展。城市医院、各县级医院无论是在功能设备还是诊疗水平上，都得到极大提升。至2009年以来，各级财政共投入50.12亿元支持基层医疗机构建设。针对农牧区地广人稀和卫生服务可及性差的实际，探索实施了家庭健康保障小药箱工程试点，通过建立家庭医生上门服务机制，将基本医疗和公共卫生服务、乡村医生绩效考核、基本药物使用和安全管理等融入到小药箱终端管理。启动流动医疗卫生工作站建设，着力打造“固定与流动相结合”的新型农牧区卫生服务体系。大力推行县乡村一体化管理，合理整合农牧区卫生资源，进一步完善了三级卫生网络。有56.65%的旗县医院与三级医院建立长期对口协作关系，22.47%的乡镇卫生院与二级以上医院建立对口协作关系，32.62%的二级医院与三级医院建立远程医疗网络。实施了“统分结合”全新的人才教育培养模式，重点加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，强化了基层适用人才培养。随着服务环境明显改善和服务能力的提升，群众在基层就诊比例逐年上升:2008年为26.26%，2009年为30.82%，2010 年为 31.12%。

(四)药物保基本，治病少花钱

基本药物制度经历了从无到有，实现了所有政府办基层医疗卫生机构的全覆盖，并在70.9%的政府扶持的村卫生室实施。基本药物价格比改革前平均下降了30%。在保障群众基本用药需求、减轻群众用药负担的同时，也有效破除了基层医疗卫生机构“以药补医”机制。药品、医用耗材集中招采机制的建立，在大幅降低药价的同时，也使药品安全质量有了可靠保障。此外，各地以实施基本药物制度为突破，统筹推进基层医疗卫生机构综合改革，财政补助、医保补偿、医疗服务收入等多渠道补偿机制初步建立，基层医疗卫生机构多年债务得到化解。重新核定编制27653人。“定编定岗不定人、全员聘用、能进能出”的用人机制、“多劳多得、优劳优酬”的绩效考核机制逐步建立。维护公益性、调动积极性、保障持续性的全新运行新机制逐步形成。

(五)改革促服务，医患更和谐

全区公立医院在各级党委、政府的领导下，在有关部门的支持配合下，经过卫生部门和公立医院的不懈努力，医疗卫生事业得到发展，基本满足了广大群众医疗需求，坚持了公立医院的公益性。2011年，自治区有20所公立医院开展改革试点。183所医院开展了西医和中医的临床路径管理，平均年选择病种三级医院达到22个、二级医院为6个。有4个盟市试点开展医师多点执业工作。优质护理服务扩大到137所医院，覆盖病房40%以上。各地深入开展“优质医院创建”、“医疗质量万里行”、“志愿服务在医院”等活动，积极推行“一卡通”、“先诊疗、后结算”、预约诊疗等便民服务措施。

自治区坚持不懈的实施医院内涵建设工程，坚持从规范内部医疗执业行为入手，为群众提供良好的就医环境，从源头上消除不平安因素，创建“平安医院”，构建和谐医患关系，最根本、最关键的问题是提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务态度。随着内蒙古新医改惠民触角的不断延伸，一个以“基层首诊、分级医疗、双向转诊”为主的服务模式正在逐步形成。缓解看病难、化解看病贵，如今在内蒙古已经形成了政府补偿推动、医院激增活力、职工从中受益、群众满意落脚的医改特色，群众实实在在享受到了医改带来的成果。

二、医改“百姓得实惠”存在的主要问题和原因分析

(一)医疗费用增长速度超过居民收入增长速度，且农牧民的医疗负担较重

根据卫生统计年报数据，以2008年为基数，计算了医疗机构门诊和住院费用的增长指数，并与同期农牧民纯收入、城镇居民可支配收入的增长指数进行了比较。表1所示，相对于2008年，2009年门诊费用增长幅度为87.8%，2010年门诊费用的增长幅度为32.2%，2011年的增幅高达138%;仍然和2008年相比较，2009年、2010年和2011年住院费用的增长幅度分别为13.5%、33.6%和90.3%。同期，2009年、2010年和2011年农牧民纯收入相对于2008年的增长幅度分别是6.1%、18.8%和42.7%;2009年、2010年和2011年城镇居民可支配收入相对于2008年的增长幅度分别是9.8%、22.6%和41.4%。由此可见，尽管农牧民纯收入和城镇居民可支配收入的增加幅度在跨越式上升，但无论是门诊费用，还是住院费用的增长幅度都高于同期前述两者的增长幅度。其中住院费用的增长差距逐年扩大，从 13.5% 到 33.6%，再到 90.3%;门诊费用在2010年虽然后回落，但2011年反弹力度更大。尤其值得注意的是，相对于农民纯收入的增长幅度而言，住院费用的增长幅度几乎每年均是以其两倍的速度在增长(见表1)。

表1 内蒙古医疗机构人均医疗费用(元/次)

这就导致了居民的医疗负担日益沉重。在表2和表3中，我们给出了医疗机构人均住院费用的统计数字，分别计算了住院费用占同期农民收入和城镇居民收入的比重，并且与相应的恩格尔系数加总，来考察住院给农民和城镇居民带来的经济负担。2008年医疗机构人均住院费用为农牧民人均纯收入的73.7%，而当年的恩格尔系数为41%，两者相加为114.7%。这意味着，当年农牧民在接受医疗机构的住院服务后，无法依靠自己的收入吃饱饭。但是，自此之后，住院费用占收入的比重一直在上升，这一比重与恩格尔系数之和在2011年达到了131.6%。这意味着，农牧民每年只要生病住一次院，那么就更加无法依靠自己的收入吃饱饭(见表2)。相比较而言，城镇居民的医疗负担较为稳定，尽管住院费用占收入的比重三年来稳步上升，但这一比重与恩格尔系数之和基本在58%上下波动。这意味着，城镇居民每年生病住院一次，仍有接近一半的收入可以用于吃饭(见表3)。

表2 内蒙古医疗机构人均住院费用占农牧民纯收入的比重及恩格尔系数

表3 内蒙古医疗机构人均住院费用占城镇居民可支配收入的比重及恩格尔系数

此外，城乡居民门诊医疗费用增长迅猛，这一现象不容忽视。2011年5月医改监测调查显示:按照次均计算，城乡居民次均门诊医疗费用为672.4元，其中城市891.6元，农村牧区615.7元。次均其他费用86.3元，其中城市93.7元，农村牧区84.3元。与2008年卫生服务调查相比，城乡居民平均每次门诊费用增加了343.5，增长了一倍;城乡居民平均每次门诊医疗费用的其他费用增加了25.6元，增长了42.2%。根据医疗服务年报，2011年，医院次均门诊费用171.9元，与2010年比较，按当年价格上涨7.4%。

(二)疾病负担有所增加

衡量疾病负担可用两周内疾病持续天数、短期失能(因病卧床、休工和休学天数)等指标来表示。2011年5月医改监测调查数据显示:调查地区两周内每千人口疾病持续天数为10635天，每千人口因病卧床天数为995天，每千劳动力人口因病休工天数为196天;与2008年调查结果相比，每千人口疾病持续天数、因病卧床天数、休工天数均有所增加。另外，本次调查中，平均两周患病休工率为49.4%，其中城市地区为50.0%，农村牧区为49.2%，与2008年相比，休工率有较大幅度的提高(见图2)。

图2 内蒙古疾病负担情况

(三)新农合门诊服务的受益面大于住院服务，城镇基本医疗保险保障住院受益面窄

根据上述分析，我们知道我区新型农村合作医疗的受益面在逐年扩大。但2012年内蒙古自治区新型农村合作医疗保险年度报表数据显示，门诊服务受益面为56.4%，住院服务受益面比较窄，仅为8.3%。而这一结果与新农合建立的初衷，即增强医保保大病的作用略显偏颇。而且与新农合解决看病贵的问题，提高农牧民健康水平，缓解农牧民因病致贫、因病返贫，实现新医改“保基本”的目标还有一定的差距。

根据从内蒙古劳动保障厅采集的数据分析，尽管城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的住院受益面呈现上升态势，但增长幅度平缓，不能有效发挥城镇基本医疗保险的功能和功效。具体而言，城镇职工基本医疗保险住院受益面，2009年为10.3%，2010 年为 10.2%，2011 年为 12.1%，三年间基本维持在10.8%左右;城镇居民基本医疗保险住院受益面，从2009年到2011年分别为2.8%、3.5%和4.3%，均为超过5%。

三、推进医改“百姓得实惠”的对策建议

(一)大力推进基本公共卫生服务均等化，增加服务项目，高效实施公共卫生服务项目，让老百姓得到更多的健康实惠

一是要加强管理，完善制度建设。要根据我区实际情况，合理完善我区基本公共卫生服务项目实施方案，明确目标，分解任务，明确责任。进一步强化县(区)政府在项目实施中的主导责任。充分发挥专业公共卫生机构对基层医疗卫生机构的指导、培训作用，要根据乡镇卫生院和村卫生室的功能定位，进一步明确责任分工，切实落实好公共卫生服务项目。要加强信息系统建设，充分发挥信息系统在项目管理、服务提供、项目考核中的作用，提高工作效率。

二是要落实经费，规范资金管理。要积极协调财政部门完善基本公共卫生服务项目补助经费管理制度，明确资金的筹集主体、拨付要求、使用范围和监督管理等。加强对资金使用进度的督导检查，督促各级政府财政、卫生部门缩短资金拨付周期，保证资金使用进度和基层开展工作所需周转资金。确保资金专款专用，提高资金使用效益。

三是要加强培训，做好宣传工作。各级卫生行政部门要加大管理人员和卫生技术人员的培训力度，提高他们对国家基本公共卫生服务项目的认识，使基层卫生人员尽快掌握基本公共卫生服务技能。各有关方面要加大宣传力度，动员大众媒体参与，宣传免费公共卫生服务政策，提高居民对基本公共卫生服务项目的认可程度，动员群众主动参与。

四是强化考核，注重实施效果。各级地方卫生部门要积极协调财政部门定期组织对本地区基本公共卫生服务实施情况进行考核，细化考核方案，创新考核方法，明确补助标准，并将考核结果作为资金拨付的重要依据，发挥督导考核的引导和激励作用。此外，要特别关注基本公共卫生服务项目实施效果，注重对健康状况改善情况的评价，有条件的地区，要将基本公共卫生服务项目及其实施成效纳入上级政府对下级政府的考核指标，调动地方政府的积极性和主动性。

(二)巩固医疗保障体系，完善医疗保险“三张网”的建设，从加速扩面到强化受益深度，为百姓得实惠塑造立体化、多维度的保障

这里所指的“扩面”，一层是各项医疗保险制度的覆盖面，另一层是指各项医疗保险制度的受益面。一方面，从历年的数据来看，我区“三张网”的覆盖面在逐年扩大，城镇基本医疗保险覆盖面已扩大到92%以上，新型农村合作医疗制度覆盖面已超过95%，若再想有所作为，上升的幅度与空间都受到了限制。另外一方面，关于受益面的问题。受益面大小直接影响着人们参加医疗保险的积极性，扩大受益面有利于推动更多的居民加入进来，从而扩大其筹资能力，能更加有利的保障居民的健康问题。就新农合的受益面来看，目前已经超过了50%，而且还有继续提高的势头。因此，关于“面”上的问题已经基本解决，现在或者几乎全覆盖，或者有继续提高的良好势头。然而，就城镇基本医疗保险而言，我们仍需在受益面，特别是住院受益面上下功夫。

此外，要想着手建立一个立体化、多维度的医疗保障环境，继而我们还需要关注受益深度的问题。就目前的情况来看，城镇基本医疗保险在当前较窄的住院受益面条件下，受益深度的问题不是很突出。例如，2011年城镇职工基本医疗保险的住院实际补偿比为76.6%，城镇居民基本医疗保险的住院实际补偿比为60.8%。而新农合制度却是另外一种境况——受益深度浅，补偿比低。尽管2010年我区住院实际补偿比为43.5%，比历年水平有所提高，但仍然没有超过50%。要想让老百姓真真切切的感受到新医改带来的实惠，或许这个指标是更加值得关注的。

因此，要先完善医疗保险“三张网”的建设，切忌一刀切。对于城镇基本医疗保险，我们更应该关注扩大受益面的问题;而对于新农合制度，我们则应该关注加深受益深度的问题。只有这样因地制宜、张弛有度的策略才能起到立竿见影的效果，真正的扩大医改惠及百姓的效果。

(三)进一步提高城乡基层卫生服务能力，特别是农村牧区卫生服务网络建设，降低农牧民医疗负担

由于城乡二元结构的影响，在医疗费用负担方面，尤其是农牧民和城镇居民的住院医疗负担差距明显。为了解决这个问题，一方面是提高农牧民就医的报销比例，另外一方面是提高农村牧区基层卫生服务能力，从而使得“小病不出乡、大病不出县”，切实降低其医疗负担。而就当下的实际情况来看，或许后者的实施更具有可行性和可持续性。

发挥县级医院(含蒙中医院)是农村牧区三级医疗卫生服务网的龙头作用，按照县域内的医疗卫生中心标准进行建设，使县级医院切实负担起基本医疗服务及危重急症病人的抢救责任，提高县级医院对苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室的业务技术指导和卫生人员培训。发挥苏木县镇卫生院作用，按照卫生院是一定区域范围内预防、保健、医疗技术指导中心的标准进行建设，切实担负起负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务。加强嘎查村卫生室建设，合理确定建设规模和标准，满足村卫生室基本功能需要。支持和培养乡村医生和城市社区医生，使卫生资源投入的人力和物力相匹配。在增加对卫生医疗基层设施、设备投入的同时，要注重对专业人员结构调整和重点培养，特别是对城市社区医生和农村牧区医务人员的长期培养和支持。

[1]郭再萍，石高寒，许俊.医改对县级公立医院的影响及对策[J].医院管理论坛，2011，(2).

[2]郝模.解决医、患、药、保四方问题，打破公立医院改革僵局，实现医改突破的政策建议[J].中国卫生资源，2012，(4).

[3]董屹.百姓:医改的方向[J].医院院长论坛—首都医科大学学报(社会科学版)，2013，(3).