狄剑秋, 管峥峰, 杨 超

(江苏省溧阳市中医院 神经外科, 江苏 溧阳, 213300)

随着神经外科新手术技术的开展, 许多神经外科疾病的治疗效果在逐步提高。但侵入性操作(如开颅手术)的增多可能导致颅内感染的发生呈上升趋势，应引起高度重视。颅脑手术后发生的颅内感染通常比较凶险，可直接影响患者的预后。由于血脑屏障的存在，抗生素很难作用于感染部位及达到有效抑菌浓度。而采用鞘内注射抗生素则可直接作用于感染部位，提高脑组织血药浓度。本院神经外科在鞘内注射抗生素的基础上，分别采用腰椎穿刺和腰大池引流进行治疗，观察两种治疗方法在提高颅内感染治愈率方面的疗效。

1 资料与方法

选取本院神经外科2004年1月—2013年12月实施开颅手术的颅脑外伤(伴或不伴脑脊液漏)患者1260例，其中58例发生颅内感染，占同期颅脑手术患者的4.6%。男33例,女25例,平均年龄为 (43.65±6.84)岁。纳入患者符合外科颅内感染诊断标准[1]。脑脊液培养后发现金黄色葡萄球菌32例，表皮葡萄球菌26例。按照随机数字法将研究对象分为腰穿组与腰大池引流组，每组29例。2组一般资料差异无统计学意义。

腰穿组患者每日行腰穿释放感染的脑脊液30～50 mL,同时向鞘内注射5 mL含万古霉素30～50 mg的生理盐水。腰大池组患者每日引流感染的脑脊液250～300 mL，且每日同一时间经腰大池引流管缓慢注入5 mL含万古霉素30～50 mg的生理盐水，夹闭引流管2 h后再次打开继续引流，腰大池引流一直持续至感染得到控制。

治疗前后体温、症状、体征、血尿常规、肝肾功能、颅内压力、脑脊液常规和生化、脑脊液细菌培养及药敏等指标。临床疗效判断标准参照文献[2], 细菌学疗效判断标准参照文献[3]。

2 结 果

腰穿组治愈率为93.7%, 腰大池引流组为94.2%, 差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者的体温下降，白细胞数及蛋白含量降低，糖含量升高，外观变澄清。见表1。

表1 腰穿组与腰大池引流组患者治疗前后体温及脑脊液指标的比较

与治疗前比较，*P<0.05。

58例患者中脑脊液细菌阳性率为65.5%。经治疗后，腰大池引流组中21例的菌株被清除, 细菌清除率为100%。腰穿组中17例患者菌株均被清除,细菌清除率为100%。所有患者在治疗过程中未出现肝肾功能损害、神经根刺激症状及癫痫发作等。在感染控制后，腰穿组中有16例患者诉腰痛，腰大池引流组有5例，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

颅脑手术后颅内感染应以预防为主，通过加强无菌手术操作原则及控制围术期的各个易感环节，尽可能减少颅内感染的发生。当然，尽管采取上述严格措施，颅内感染仍然是目前颅脑外伤患者术后最常见的并发症之一，发生率为0.2%～5.0%，发病急，进展快，感染容易扩散，病死率高,直接影响了患者的预后[4-5]。由于血脑屏障的存在，静脉给药的效果不是很理想，因此有学者提出采用鞘内注射的给药方法。鞘内注射可提高局部感染区域的抗生素浓度，减少静脉用药量及药物的不良反应，作用也较静脉注入迅速。因此，临床上常用腰椎穿刺鞘内给药和脑室冲洗引流等给药方法。因前者操作简单，创伤相对小，可提高脑脊液中的抗生素浓度，且更有利于作用区域药物浓度的维持，所以在临床上得到了广泛应用。腰穿鞘内给药时，药物不经过血脑屏障而是直接进入蛛网膜下腔，不仅迅速提高了药物的有效浓度，还增加了抗菌效果。本研究选用万古霉素治疗颅内感染，分别通过腰穿及腰大池引流的方式对感染进行干预，治愈率得到了明显的提高，取得了较好的疗效。但需要注意的是，多次腰穿不仅会增加患者的创伤，给患者带来痛苦，而且脑脊液每天的释放量有限，万古霉素在脑脊液中的浓度相对较低，而腰大池引流患者每日引流量较多，引流充分，万古霉素在脑脊液中的浓度相对较高。本研究中，部分腰穿鞘内注射组患者诉反复腰穿后出现腰痛，而腰大池组腰痛主诉明显减少。

[1] 赵继宗, 王孝蓉. 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII[J].中华外科杂志, 2004, 42(13): 823.

[2] 阿晓军, 郑吉, 万玉麟, 等. 腰大池持续外引流+鞘内注射万古霉素治疗脑室外引流术后颅内感染的临床分析[J]. 浙江创伤外科, 2011, 16(1): 91.

[3] 梁朝峰, 李文胜, 何海勇, 等. 万古霉素治疗耐甲氧西林革兰阳性菌所致颅内感染的疗效观察[J]. 中国医院药学杂志, 2007, 27(8): 1108.

[4] Pfausler B, Spiss H, Beer R, et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intra-ventricular vancomycin therapy[J].J Neurosurg, 2003, 98(5): 1040.

[5] Reichert M C, Medeiros E A, Ferraz F A. Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy: incidence, evolution, and risk factor[J]. Am J Infect Control, 2002, 30(3): 158.