王雁德，刘树军，刘淑香

(1．吉林油田总医院 泌尿外科，吉林 松原138000；2．吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041；3．吉林大学护理学院 护理教学中心，吉林 长春130021)

急性肾损伤(AKI)是近年来提出用于取代使用多年的急性肾衰竭(ARF)的一个新名词，并已获得广泛认可[1]。是一种临床常见的危急重症，其病因复杂，临床表现多样，病情变化快[2]。如果不早期寻找病因、积极治疗，预后极差。因此，我们探讨急性肾损伤患者肾穿刺活检临床病理特点，以期早期诊断、积极合理治疗、改善预后。

1 资料与方法

1．1一般资料2005年1月-2013年1月间我科收住院的病因不明的急性肾损伤(AKI)患者375例，均行肾穿刺活检，男，227例，女，148例，男∶女=1.53∶1，年龄19-79岁，平均年龄(54.73±17.68)岁。375例AKI患者均符合如下条件：①病程短，起病急；②实验室检查及临床表现符合AKI的诊断标准[3]；③肾脏彩超示双肾体积增大或大小正常，无肾积水及多囊肾；④AKI病因不明。

1．2研究方法375例AKI患者均做尿常规、24小时尿蛋白定量(24-UP)、肌酐清除率、血常规、肾功、肝功、血糖、血脂、离子等检查。

1．3肾组织病理学检查彩超引导下，定位肾下级用18 g穿刺针行肾穿刺，穿出肾组织分3个部分，分别做免疫荧光(IgG、IgM、IgA、C3、C4、c1q和Fib)、光镜(HE、PAS、PAM和Masson)及电镜检查。

1．4病理分型参照WHO(1995)肾小球疾病组织学分型修订方案[4]和2001年肾活检病理诊断标准指导意见[5]进行分型。

1．5分组根据年龄将375例AKI患者分为3个组：青年组(19-35岁)52例、中年组(36-59岁)214例、老年组(60-79岁)109例。已出院时间为观察终点，将肾脏转归分为：肾功能恢复正常、肾功能未恢复正常不需透析、肾功能未恢复正常需透析、患者死亡，比较各个病理类型患者的肾脏转归情况。

2 结果

2．1 375例AKI患者各年龄组与病理类型的关系3组患者的病理类型分3大类：以肾小球病变为主，以继发性肾脏病变为主，以急性小管间质性病变为主，详见表1。

表1 375例AKI患者各年龄组与病理类型的关系[n(%)]

2．2 375例AKI患者病理类型分布情况详见表2。

2．3 375例AKI患者不同病理类型的临床及实验室资料详见表3。

2．4 375例AKI患者病理类型与肾脏转归的关系详见表4。

3 讨论

2005年9月国际肾脏病研讨会上将急性肾衰竭(ARF)改为急性肾损伤(AKI)[6]。AKI是指[3,7]48 h内血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；或较基础值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量小于0.5 ml/(kg·h)超过6 h。

AKI是临床常见的可由多种原因所诱发的病死率很高的综合征[8]。寻找其病因、预后的决定性因素，对于估计和改善预后，指导临床治疗有很重要意义[9]。一般在临床上，对于有经验的临床医生来说，对AKI的诊断及确定治疗方案并不难，但当AKI病因不明时，则需要行肾穿刺活检以明确诊断、指导治疗[8]。

本研究中，病因不明AKI患者375例，共分3组：青年组、中年组和老年组，均行肾穿刺活检。3组患者的病理类型为以肾小球病变为主，以继发性肾脏病变为主，以急性小管间质性病变为主3大类(见表1和表2)。375例AKI患者在性别比例、年龄分布上无统计学差异，3种病理类型分布上与有关报道[9]基本一致。但在以肾小球病变为主的病理类型中新月体性肾炎比例偏高23.20%(87/375)，在以继发性肾脏病变为主的病理类型中系统性血管炎的比例较高8.53%(32/375)，在以急性小管间质性病变为主的病理类型中急性肾小管坏死、急性间质性肾炎的比例也偏高，分别为32.27%(121/375)和13.60%(51/375)。这可能与肾穿刺指征有关，或者是抽样误差造成的。

表2 375例AKI患者病理类型分布[n(%)]

表3 375例AKI患者不同病理类型的临床及实验室资料

注：与其他病理类型比较，*P<0.05

表4 375例AKI患者病理类型与肾脏转归的关系[例(%)]

研究本组375例AKI患者不同病理类型的临床及实验室资料(见表3)发现，新月体性肾炎多出现镜下血尿，贫血，血肌酐异常升高，少尿症状也偏高于其他的病理类型，肾穿刺前透析比例最高(33.33%)，次之是急性肾小管坏死(30.59%)；新月体性肾炎、硬化性肾炎、急性肾小管坏死易出现血肌酐异常升高；镜下血尿多见于IgA肾病、新月体性肾炎和毛细血管内增生性肾炎；膜性肾病的肾病综合征表现高于其他病理类型。这与文献报道[8，10]基本一致。

研究本组AKI患者病理类型与肾脏转归的关系(见表4)可见，肾脏转归分为肾功能恢复正常、肾功能未恢复正常但不需透析、肾功能未恢复正常需透析和患者死亡4种。375例患者以出院为观察终点，肾功能恢复正常150例(40.00%)，其中比例较高的是急性间质性肾炎43例(84.32%)、急性肾小管间质肾病15例(65.21%)和急性肾小管坏死61例(50.41%)；肾功能未恢复正常但不需透析58例(15.47%)，其中比例较高的是新月体性肾炎16例(18.39%)、系统性血管炎12例(37.50%)；肾功能未恢复正常需透析137例(36.53%)，其中比例较高的是新月体性肾炎53例(60.92%)、急性肾小管坏死46例(38.02%)；死亡的患者30例(8.00%)，其中比例最高的是新月体性肾炎11例(12.64%)。

综上所述，对于AKI患者，要详细询问病史，综合化验及影像学检查结果做出临床诊断。当遇到AKI病因不明等疑难病例时，只要严格掌握肾穿刺活检的适应证肾穿刺活检是非常必要的。这样可以尽早做出正确诊断、指导治疗，减少患者的死亡率。

参考文献：

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[3]Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Kidney Int Suppl,2012,2(Suppl 1):1.

[4]Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal disease:Classi fication and atlas ofglomerular diseases[M].Tokyo:Igaku-shoin,1995:4.

[5]邹万忠.全国肾活检病理诊断研讨会:肾活检病理诊断标准指导意见[J].中华肾脏病杂志，2001,17(4):270.

[6]王海燕．急性肾损伤临床研究的思考与建议[J]．中华肾脏病杂志，2006，22(11)：649．

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[8]王 慧，李增艳，王彩丽．急性肾功能衰竭的病理特点及其临床表现[J]．包头医学院学报，2013，29(1)：25.

[9]李 婷，孙 彬，刘 佳，等．病因不明急性肾衰竭患者肾活检的临床意义[J]．江苏医药，2011，37(17)：2031.

[10]张 磊，蔡广研，孙雪峰，等．临床表现为肾功能异常患者肾活检的病理分析及风险评估[J]．中国中西医结合肾病杂志，2011，12(5)：407.