肖 欢，张震宇，刘崇东，邱 怡，鲁 琦

(1.首都医科大学潞河教学医院，妇产科，北京 通州101100；2．首都医科大学附属北京朝阳区院 妇产科，北京100020)

产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，孕产妇特殊生理状态，如血容量增加、血液呈高凝状态等特性，使得产后出血具有出血迅猛、汹涌特点，加上临床上对产后出血量的估计存在严重不足，肉眼粗略估计大大低估了产后出血量，容易导致产后出血诊断不及时、处理延迟，最终发展为失血性休克、DIC，多器官功能障碍，甚至围产期子宫切除和孕产妇死亡。因此，对产后出血的识别、诊断、处理力求“提前一步”，以避免不良妊娠结局发生。

现阶段,对于产后出血的诊断及治疗均基于长期以来的临床经验，临床研究多为系统回顾性研究，对于不干预状态下发生的产后出血，血流动力学特点上尚属空白。因妊娠特殊生理特点，以及产后出血临床研究的伦理学限制，目前在该方面研究尚为空白。

目前尚无大型哺乳动物模型研究产后出血，我们通过制备孕羊产后出血模型，观察产后出血导致失血性休克血流动力学变化特点，探讨出血量与休克发生时机的关系。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 实验动物

选取成年妊娠山羊7只，由北京顺义区动物养殖中心提供，孕120-140 d，产后体重 (33.3) kg。其中5只自然产后24 h内，均无难产史；2只实施剖宫产分娩；产时出血平均80 ml，孕羊产仔数1-2只不等。

1.2 实验动物的准备

实验前孕羊禁食24-36 h。术前30 min肌注阿托品0.04 mg/kg；术前以2.0 mg/kg剂量实行麻醉诱导，绑定动物，气管插管，机械通气，吸入氧浓度为50%，潮气量为10-15 ml/kg，频率15-20次/min。实验期间若动物躁动，则间断给于丙泊酚0.2 mg/kg缓慢静推维持浅麻醉。分离双侧股动脉，股动脉穿刺插管，一侧接换能器监测动脉血，另一侧备放血用；分离双侧股静脉，插管，一侧连接换能器监测中心静脉压，另一侧备抽血采样；操作完毕后连续监测血压和中心静脉。

剖宫产分娩孕羊上述步骤完成后，取右腹侧部，备皮，碘伏消毒，纵切开皮肤12 cm，钝性分离各肌层，剪开腹膜，将部分子宫角大弯牵引到切口外，于子宫角的大弯处作纵形切口，长10 cm，人工破水，羊水清亮，臀牵引拉出胎羊，检查确认子宫内没有其它胎羊后，人工剥离胎盘，可吸收线缝合子宫切口，放回腹腔。关闭腹膜和肌肉、皮肤层。手术过程30 min 内完成。试验准备工作完成。

1.3 实验方法

麻醉稳定，生命体征平稳，记录实验前时点(记为T0)各参数：肛温，心率，血压，中心静脉压；参照非孕期山羊血容量占体重8.3%标准，计算每只动物的血容量，每次失血量均为总血容量的10%(放血后，对应时点记为T1 ，T2，T3以此类推)，股动脉抽血放血，放血速度缓慢，时间控制在5-10 min内，放血结束后观察20 min，待各项指标稳定后观察记录上述参数值；两次放血时间间隔控制在45-60分钟内，最后直至动物死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 孕羊总体情况

未孕山羊的正常体温38-40℃，收缩压112-126 mmHg，舒张压76-90 mmHg，心率70-80次/分[1]。本实验7只孕羊放血前T0时点均值：体温38.688±0.6512℃，平均动脉压103.529 ±16.3214 mmHg，心率 144.4次/min、中心静脉压4.3 cmH2O，7只孕羊平均体重33.3 kg，平均10%平均失血量272.8 ml，平均死亡时间221.57 min，自放血至死亡总平均失血量约1230 ml，约占全血容量44.3%。见表1。

表1 孕羊产后出血过程参数变化

2.2 孕羊产后失血过程中平均动脉压变化

通过对7只孕羊每次血容量10%定量放血，观察产后失血过程中各时点监测数值，采用单因素的方差分析，提示P<0.05，各个时点观察值均有显著统计学差异，提示不同时点的平均动脉压值不全相同；进一步两两比较，相邻两组：T0与T1组，T1与T2组，T2与T3组，T3与T4组均值差分别为18.96、13.28、29.52、12.4，提示T3与T2比较差异具有极显著性，提示动物模型失血30%时平均动脉压较前显著下降(图1)。

2 .3 孕羊产后失血过程中中心静脉压变化

通过对7只孕羊每次血容量10%定量放血，观察产后失血过程中各时点监测CVP数值，采用单因素的方差分析，提示P<0.05，各个时点值均有显著统计学差异，提示不同时点的中心静脉压值不全相同；进一步两两比较，相邻两组：T0与T1组，T1与T2组，T2与T3组，T3与T4组均值差分别为0.429、0.714、1、1，提示随失血量逐步增加，中心静脉压逐渐下降(图2)。

2 .4 孕羊产后失血过程中心率变化

通过对7只孕羊每次血容量10%定量放血，观察产后失血过程中各时点监测P数值，采用单因素的方差分析，提示P<0.05，各个时点值均有显著统计学差异，提示不同时点的心率不全相同；随着失血量增加，心率逐渐加快，失血量达30%时达顶峰，此后随失血量继续增加，心率迅速下降(图3)。

2.5 孕羊产后失血过程中体温变化

通过对7只孕羊每次血容量10%定量放血，观察产后失血过程中各时点监测T数值，采用单因素的方差分析，提示P<0.05，各个时点值均有显著统计学差异，提示不同时点的中心静脉压值不全相同；进一步两两比较，相邻两组：T0与T1组，T1与T2组，T2与T3组，T3与T4组均值差分别为0、0.3375、1.2750、0.7464，提示随失血量逐步增加，体温逐渐下降，在T2-T3阶段体温下降显著(图4)。

图1孕羊产后失血过程中各阶段平均动脉压均值图

图2孕羊产后失血过程中各阶段中心静脉压均值图

图3孕羊产后失血过程中各阶段心率均值图

图4孕羊产后失血过程中各阶段体温均值图

3 讨论

3.1 建立大型动物产后出血模型的必要性及可行性

产科失血性休克是指在妊娠与分娩期因大量失血所导致急性有效循环量不足,机体血流动力学发生急剧变化,全身组织器官血液灌流急剧减少,组织细胞无氧代谢,细胞损伤而产生的临床综合征,若监测与处理不当可发生多器官功能障碍,最终患者死亡,是产科失血的严重并发症之一，为孕产妇死亡的首要原因[2]。产后出血处理的最佳方法其实是要强调早期诊断,早期处理，但是在临床实践中,出于孕产妇代偿能力强及出血的隐匿性，产后出血往往会被忽视,病情估计不足，临床并发症严重。

现阶段产后出血血流动力学变化特点多参照非妊娠状态诊断、救治，同时受限于医学伦理学，目前无产后出血病理特点的研究，相关国内外大型动物实验亦为空白。现阶段采用妊娠动物研究产后出血尚属新的领域，我国的余艳红等[3-4]，在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基础上,对产后出血休克早期的液体复苏时机、液体复苏方法与原则等作了相关的研究探索,但该研究仅限于失血性休克的救治，对出血量与病理特点关系未涉及。目前国内外尚无与人类生理特点、血流动力学等相接近的较大妊娠哺乳动物实验用于该课题研究，较小型动物如兔、大鼠等动物体重小，休克代偿较人类弱，相比之下，羊的体重与人类相接近，且在解剖学、生理学方面相似，故制造孕羊失血性休克模型不失为一种理想的产后出血模型。

3.2 产后出血血流动力学特点及临床意义

产后出血导致机体有效循环血容量减少，失血性休克导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODs。

失血早期，机体兴奋交感神经-肾上腺轴，儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流，此时称为代偿期，若出血进一步增加，则机体逐渐失去代偿能力，进入不可逆阶段。休克的发生发展经历代偿期、失代偿期和难治期三个不同阶段。微循环障碍是休克发生的病理生理基础。在代偿期和失代偿期如果得到及时处理，休克可以纠正，结局良好；进人休克难治期，则后果严重；子宫切除是难治性产后出血常常采取的措施，但临床上对于子宫切除的时机和指征无明确规定，2005年欧洲妊娠期心肺复苏的救治指南中指出：复苏过程中子宫出血控制应遵循一定保守治疗程序，治疗效果不佳方可考虑子宫切除[5]；刘锋等对于围生期子宫切除70例分析[6]研究发现，子宫切除的患者产后出血量>1 500 ml占9 4．29%(66/70)，绝大多数是在失血量超过1 500 ml经保守治疗无效危及产妇生命的情况下切除子宫。如何在抢救中“提前一步”，制定及时的抢救措施，则对产后出血的监测提出了更高的要求。

临床上最简单实用的监测方法便是血压及心率监测，心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标，实验中孕羊产后T0心率较非孕期标准明显增快，考虑与孕期代偿增加有关，该数据与杨森等人胎羊动物观测心率一致[7]。失血初期，随失血量增加心率逐步增加，失血量达30%时心率达最快，提示休克代偿期，随失血量再次增多，心率骤降，提示进入休克失代偿期，由此可看到临床上产后出血患者若发生心率加速，血压尚正常，此时应警惕低血容量的可能，应迅速建立有效静脉液路，补充血容量；动脉血压是临床上常用而十分有效血液循环量监测的重要指标,其收缩压主要反映心肌收缩性和心排血量，而舒张压则主要反映外周血管阻力；CVP是反映右心前负荷及右心功能,同时也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之间的动态变化指标；本实验显示，动物模型出血量为血容量30%前，血压下降不明显，曲线可见下降平缓，出血大于30%后血压骤降，提示休克进入失代偿期，通过对失血过程中血流动力学的初步观察研究。我们认为当产后出血量30%内，血容量5 000 ml的孕妇失血小于1 500 ml，机体对失血仍有代偿能力，若能及时明确失血原因对症处理，补充血容量，则可以纠正休克，若出血抢救不利，出血大于血容量30%后提示机体对休克失去代偿能力，可能导致难治性休克发生。

本动物实验尚存在一定局限型，如丙泊酚麻醉的影响导致试验整体血压水平的降低，动物躁动造成血压及心率一过性升高，故实验中尽量减少麻醉药物用量，推注药物缓慢，若出现参数波动大时，观察15-20分钟后，待其稳定，力求把影响因素降至最低；影响本实验的另一个因素则是放血速度，临床上产后出血速度不一，如前置胎盘汹涌出血，短期失血量可达20%-30%；宫缩乏力型产后出血则出血缓慢，本实验具有一定局限性；但孕羊产后出血的动物模型，易复制，血流动力学监测结果类似人类，仍然不失为一种好的产后出血动物模型。通过对孕羊产后出血血流动力学初步的研究，为临床产后出血救治提供一定的参考，为后续研究产后出血奠定基础。

参考文献：

[1]王春田.基础医学实验动物操作基本技能[M]．北京：中国医药科技出版社，2009：21．

[2]Christopher BL.A text book of postpartum hemorrhage [M] UK：Sapiens Publishing，2006：2-11.

[3]余艳红，赵克森，龚时鹏．孕兔失血性休克模型的建立[J]．中华围产医学杂志,2004,10(3):162.

[4]龚时鹏， 余艳红，陈 莉．限制性输液复苏孕兔失血性休克对肾功能影响的研究[J]．现代妇产科进展,2007,16(3):191.

[5]Soar J，DE akin CD，Nolan JP，et a1．European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005．Section 7．Cardiac arrest in special circumstances[J]．Resuscitation， 2005，67(1)：S135．

[6]刘 锋，漆洪波．围生期子宫切除70例临床分析[J]．实用妇产科杂志，2012，28(8)：674．

[7]杨 森，华益民．胎羊宫内心脏介入手术后孕羊早产相关因素分析[J]．试验动物与比较医学,2010,30(2):77.