孙 琦, 孙振宇, 徐富仁, 张卫民, 顾敏威

(1. 南通医学院第三附属医院, 江苏 无锡, 214041; 2. 苏州大学第四附属医院, 江苏 无锡, 214062)

吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后最常见，死亡率最高的严重并发症[1]。国内外有文献报道吻合瘘发生率3%～5%，死亡率35%～50%[2-3]。1995年1月—2005年12月，作者共行食管癌、贲门癌经胸切除于胸内吻合手术2 058例，发生胸内吻合口瘘22例，现报告如下。

1 资料与方法

2058例食管胃胸内吻合患者手术后经病理证实为食管癌、贲门癌。2 058例患者中男1 235例，女823例，年龄52～83岁，平均年龄58.6岁。病理诊断鳞癌915例，腺癌1 140例，印戒细胞癌3例。其中22例于术后2～12 d发现吻合口瘘，发生率为1.07%。

2058例患者中，食管-胃主动脉弓下吻合1622例，占78.81%; 食管-胃主动脉弓上吻合35例，占17.10%; 食管-胃右胸顶吻合84例，占4.08%。各吻合部位的吻合瘘发生率以及吻合瘘发生后的死亡率各不相同，但无显著差异。见表1。

表1 不同吻合口部位吻合口瘘的发生率及吻合口瘘的死亡率

手术方式与吻合瘘：采用常规1号丝线间断单层(全层)缝合吻合口, 1 512例占73.47%; 吻合器械缝合吻合口325例占15.79%; 用4-0DEXON可吸收线连续单层(全层)缝合吻合口221例，占10.74%，各手术方式的吻合瘘也有所不同，吻合口瘘发生后的死亡率也有所不同，但无显著差异。见表2。

2 结 果

表2 不同手术方式吻合口瘘的发生率及吻合口瘘的死亡率[n(%)]

经胸切除且在胸内吻合的食管癌、贲门癌2 058例术后发生吻合口瘘22例，死亡3例，死亡率13.64%(3/22)。22例中主动脉弓下吻合发生16例吻合瘘，16例均采用保守治疗、置胃肠减压、胸腔闭式引流、空肠造瘘管内注入营养支持(三管疗法)，结果15例治愈，1例死亡。主动脉弓上吻合发生5例吻合瘘，其中3例保守治疗(三管疗法)，2例分别在术后8 d和10 d二次开胸行吻合口瘘修补术，1例死亡，1例治愈；3例保守治疗“三管疗法”，结果2例治愈，1例死亡。右胸项吻合口瘘2例，1例术后5 d二次进胸切除，左颈部二期吻合手术，结果治愈，1例保守治疗(三管疗法)，死亡。

22例吻合口瘘回顾病史及手术经过，其中10例胃分离后胃底浆肌层挫伤淤血，色泽欠佳；3例食管游离处与断端偏长；2例胃偏小且游离不充分，于胸顶及主动脉弓上吻合时胃有张力；2例食管中下段癌侵犯贲门，切除部分胃后残余胃上提胃有一定张力；2例主动脉弓下吻合的患者，在早期有胸腔积液时未做及时处理，术后8、10 d发生吻合口瘘。

3 讨 论

吻合瘘的发生，目前国内外研究[4]多认为其病因同吻合技术的熟练程度、食管切端血供或吻合口处胃壁血供不良、吻合口周围感染等因素有关。

吻合口瘘的预防措施应着重于保护吻合口血供，减少吻合口张力，提高吻合技术熟练程度，选择良好的术式。通过本组病例临床研究分析，认为在以下几个方面予以重视和注意会有益于吻合口瘘的预防: ① 保证吻合口血供：吻合口上方食管游离不超过4 cm，最好在2 cm以内；游离胃时尽量显露好术野，手术中始终注意轻拉胃底及残留的胃体；尽可能多地保留胃网膜右及胃右动脉的分支; ② 选择适当的吻合方法，究竟哪种术式好，一般根据术者手术的熟练程度来定，但也可选择一些改良的吻合方式，加吻合口大网膜覆盖[6]，尽可能避免吻合口瘘的发生; ③ 减少吻合口张力，游离胃体的时候，尤其要充分，遇到周围组织粘连时一定要尽量充分游离，减少上拉胃的张力；如果胃体小或切除部分胃，上拉胃至吻合处张力大时，可以通过对胃的成形(管状胃)再吻合，从而从根本上减少吻合口张力；通过保证胃管通畅、胃吻减压的可靠、有效等来进一步减少吻合口张力，有效地预防吻合口瘘的发生; ④ 及时处理胸液，预防吻合口瘘发生的过程中非常重要。在手术后1周内复查胸片或B超，有中、大量胸液须处理，抽除或放置胸管引流，以防吻合口浸泡在胸液中过长时间产生吻合口瘘; ⑤ 重视手术前后患者营养支持。术前有严重贫血、低蛋白血症等一定要加强纠正；术后有贫血、低蛋白血等也应及时纠正；术后5～6 d，加强肠外营养，予氨基酸、脂肪乳剂或力能等支持治疗，1周后加强肠内营养，尽量避免大量使用糖皮质激素；合并有糖尿病患者要尽量控制好血糖水平，不宜过高或过低，有感染时往往控制好感染后才能控制好血糖。

胸内吻合口瘘一经诊断，应立即予以禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流，控制感染和营养支持。也有作者[7]主张积极二次进胸手术，认为保守治疗仅适用于吻合口瘘小的患者，大部分患者应及早行手术治疗，重建吻合口。通过对本组患者临床分析认为：是否二次手术应该根据吻合口瘘部位来决定。分析本组患者吻合口瘘的死亡率，位于右胸顶吻合口瘘一旦发生，尤其是早期的应积极采取二次进胸手术，进行吻合口瘘的重建手术。对于主动脉弓上吻合早期且吻合口瘘较大者，也应积极二次手术进行吻合口重建手术。对于大部分主动脉弓上晚期且较小的吻合口瘘以及所有主动脉弓下的吻合口瘘，作者认为无需手术治疗，可以进行保守治疗(三管疗法): ① 充分引流，包括胃胸引流及胸腔闭式引流，能够减少消化液的处漏，减轻了对瘘口和胸膜腔的刺激和污染; ② 有作者提出在胸腔引流的同时做胸腔冲洗[8], 作者不完全这样认为，本组病例所有主动脉弓下食管胃吻合口瘘，全部采用保守治疗，仅有胸腔闭式引流，未做胸腔冲洗，除1例死亡外，其他均痊愈出院; ③ 营养支持是胸内吻合口瘘保守治疗的关键之一。营养支持可以有多种途径：肠内营养及肠外营养，前者包括空肠造瘘、十二指肠营养管，后者包括周围静脉营养、中心静脉营养。二者在临床上均能明显改善患者的营养不良和免疫功能抑制[9]。本组病例全部采用空肠造瘘内早期进行肠内营养，作者认为对于瘘口大、时间长、需要长时间禁食、营养严重不足者，空肠造瘘既有利于早日修复瘘的愈合，又可以大大降低患者住院的费用。

[1] Baulieux J. Aolham M, Delaroche E, et al. Carcinoma of the esophagus: anastomotic leaks after manual sutures incidence and treatment[J]. Int Surg, 1998, 83:4277.

[2] Unemann Ramirez M, Awan M Y, Khan Z M. Leakage post esophagogastrectomy for esophageal carcinoma: retrospective analysis of predictive factors, management and influence on long-term survival in a high volume centre Eur[J]. Eur Cardiothorac Surg, 2005, 27(1): 3.

[3] 赵汉鹏, 张伟亮, 陈汉杰. 食管癌术后胸内食管吻合口瘘12例分析[J]. 临床肿瘤学杂志, 2002, 7(6): 435.

[4] 王雷, 杨英祥, 张爱萍, 等. 食管胃单层机械吻合112例临床研究[J]. 中华肿瘤杂志, 1997, 19: 17.

[5] 杜贾军, 彭忠民. 胸外科并发症学[M].1版. 北京: 军事医学科学出版社, 2003: 198.

[6] 孙振宇, 辛定一, 徐富仁.改良食管胃吻合方法的临床应用[J].中国胸心血管外科临术杂志, 2000, 7(2): 133.

[7] 赵雍凡, 杨俊杰, 伍伫,等.食管插入吻合法在处理吻合口再瘘中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1996, 12(2): 242.

[8] 王寿强.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的治疗[J]. 实用肿瘤杂志, 2002, 17(5): 347.

[9] 董铭锋, 齐以泽, 尹钢,等. 食管癌术后早期不同途径营养支持的疗效观察[J].胸外与胸内营养, 1997, 4(2): 71.