杨晓华，谭 南，林爱心

沙门菌属是一类分布广泛、血清型多、抗原复杂的肠道致病菌，可以引起人类胃肠炎、血流感染和食物中毒等，是世界上食源性腹泻最常见的病原菌之一［1］。沙门菌病是我国及世界各地的常见病和多发病，其中1／3以上的沙门菌感染发生在10岁以下儿童，而1岁以下婴儿的感染率比普通人群高10倍以上［2］。为了解中山市区引起儿童腹泻的沙门菌种、群、血清型分布及药敏试验情况，为流行病学和腹泻病治疗提供依据，现将广东省中山市博爱医院（即中山市妇女儿童医院）儿童腹泻患者中培养分离的沙门菌属的分布和药敏试验分析结果报道如下。

材料与方法

一、材料

（一）菌株来源 2009年9月至2013年4月我院门诊及住院腹泻患儿的粪便标本6 920份，其中门诊标本1 380份，年龄10 d～14岁。剔除同一患儿多次分离的重复菌株。

（二）仪器与试剂 VITEK－2 compact全自动微生物分析仪为法国生物梅里埃公司产品；麦康凯、HE琼脂购自杭州天和微生物试剂有限公司，亚硒酸盐增菌液和沙门菌显色平皿购自广东环凯微生物试剂有限公司；沙门菌属诊断血清购自兰州生物制品研究所 。

二、方法

（一）菌株鉴定和药敏试验 采集患儿的粪便标本于亚硒酸盐增菌液中，在35℃的培养箱中增菌24 h，将增菌后的标本接种麦康凯平皿（MAC）、HE平皿、XLD平皿于35℃的培养箱中培养18～24 h后，取HE平皿上绿色带黑点或绿色的菌落，XLD上黑色的菌落，MAC上无色的菌落转种沙门菌显色平皿培养18～24 h，同时做生化试验，最后对确定的沙门菌进行血清学鉴定。对已分型菌株用VITEK－2 compact全自动微生物分析仪进行药敏测定。

（二）质控和结果判读 以大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌株，药敏结果判定参照CLSI 2009—2013年的标准。

（三）药物的选择 CLSI的药敏指南提出，第一、二代头孢菌素、头霉素类和氨基糖苷类在体外可能表现对沙门菌属和志贺菌属有抗菌活性，但临床无效，故不应报道为敏感。本次研究选择氨苄西林、氨苄西林－舒巴坦、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林－他唑巴坦、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑、亚胺培南等11种抗菌药物。

三、数据分析

采用WHONET5.4软件统计分析数据。

结 果

一、检出率

送检的患儿粪便共6 920份，检出沙门菌属344株，检出率为5.0%，其中男220例，女124例，男女比例为1.8∶1。患儿年龄0～6个月82例（23.8%），7个月～1岁155例（45.1%），＞1～2岁80例（23.3%），＞2～3岁17例（4.9%），＞3岁10例（2.9%）。＜2岁的婴幼儿占总数的92.2%。发病主要集中在夏秋季节（5～10月）。见图1。

图1 2009年至2013年腹泻儿童月沙门菌检出率Figure 1 The prevalence of Salmonellain children with diarrhea per month from2009 through 2013

二、血清群及型分布

344株沙门菌属共分布在5个血清群、21个血清型，以B群和D1群居多，分别占70.3%和10.8%。其中B群以鼠伤寒沙门菌和斯坦利沙门菌为主；D1群以肠炎沙门菌为主。优势血清型主要包括鼠伤寒沙门菌185株（53.8%），斯坦利沙门菌43株（12.5%），肠炎沙门菌29株（8.4%）。其他菌株比较分散，所占比例不多，有4株沙门菌未鉴定到种。菌种分布见表1。

三、药敏试验结果

344株沙门菌属中，未检测到对亚胺培南耐药的菌株。沙门菌对左氧氟沙星、哌拉西林－他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松和氨曲南的敏感率较高，分别为98.0%、95.3%、91.8%、91.8%、88.9%和88.9%；对氨苄西林、氨苄西林－舒巴坦耐药率较高，分别为60.8%、47.5%。见表2。

表1 临床分离沙门菌的菌种分布Table 1 Distribution of clinical isolates of Salmonellaspp.by species

讨 论

本研究在腹泻患儿中共分离出344株沙门菌属，检出率为5.0%，低于2010年上海的检出率［3］，略高于南宁市区的检出率［4］。未检出伤寒和副伤寒等高致病性的菌株。根据血清学分型，优势血清型为鼠伤寒沙门菌185株（53.8%），斯坦利沙门菌43株（12.5%），肠炎沙门菌29株（8.4%），显示本地区流行的沙门菌属以鼠伤寒沙门菌为主，其次为斯坦利沙门菌和肠炎沙门菌，与上海和南宁地区有一定的差异。这与我国伤寒和副伤寒的发病率已受到控制，非伤寒沙门菌感染呈逐年上升趋势相符［1］。本组数据显示，在344株沙门菌属感染中，＜1岁婴儿占68.9%，＜2岁占92.2%，男女比例为1.8∶1，男性患儿较多，与国内外报道相符［3－4］。婴幼儿由于免疫功能尚不完善，胃肠道清除病原体能力差，IgM缺乏，胃酸pH值高，肠道中拮抗病菌的正常菌群少，故易感染沙门菌。

表2 沙门菌对抗菌药物的敏感率（%）Table 2 Susceptibility of Salmonellaspp.to antimicrobial agents（%）

沙门菌在自然界中广泛存在，除可感染人外，还可感染很多动物。受污染的动物肉类、蛋类和奶制品等食品是人沙门菌病的主要感染源；全年均可发病，夏季是感染高峰。从图1可以看到，中山地区的感染高峰是夏秋季节，为每年的5—10月。2009—2011年的检出率，每年在3.0%左右。自2012年5月开始，检出率大幅上升，5—10月，平均每个月的检出率达13.7%，全年平均检出率为9.9%。2013年的3、4月检出率也达到了8.6%。这可能与去年的暖冬有关，令沙门菌的感染高峰提前到来。

CLSI的药敏指南提出，从肠道分离的沙门菌只需要报告氨苄西林、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑和一种氟喹诺酮类药。从本次的药敏结果来看，沙门菌属对氨苄西林的平均耐药率达60.8%，鼠伤寒沙门菌对其耐药率达82.1%，已无法在临床上推广应用。磺胺类药由于不良反应多，不能应用于婴幼儿；喹诺酮类抗菌药物对儿童骨骼生长有潜在危害，不能应用于儿童。所以这一项指南的标准不适用于中国的国情。

从表2可以看出，沙门菌属对氨苄西林和甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的耐药率已很高，对于此类耐药菌所致感染，可以选用头孢曲松或头孢噻肟。沙门菌属对亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南的敏感率虽都达90.0%以上，但这些药均不是治疗本病的一线用药。另外，此次研究表明，不同血清型沙门菌对抗菌药物的敏感性存在很大差异；已有研究显示，鼠伤寒沙门菌较其他血清型沙门菌对抗菌药物耐药率更高［5］。本组数据显示，鼠伤寒沙门菌对抗菌药物的耐药率明显高于其他沙门菌，50.0%以上的菌株对5种以上的抗菌药物不敏感。尤其在环丙沙星敏感性下降的菌株中该菌占35.1%，这类菌株如在临床上广泛传播将会对感染控制提出严峻的挑战。

沙门菌是人畜共患的病原菌，青霉素类、磺胺类、四环素类和喹诺酮类等抗菌药物，由于价廉、高效，常作为预防、治疗以及生长促进剂广泛应用在养殖业中，造成动物源性的耐药菌株。虽然在儿童患者中很少使用磺胺类、氟喹诺酮类抗菌药物，但耐药率仍较高。

基于上述结果，早期诊断和合理选用敏感抗菌药物是控制儿童沙门菌感染的关键。对于腹泻患儿要做到逢泻必检，且应多次送检；依据药敏试验结果指导用药，以提高患儿的临床治疗效果，减少耐药菌株的产生，有效控制食源性腹泻的发生。

［1］ 朱超.沙门菌属血清型诊断［M］.上海：同济大学出版社，2009：1，52.

［2］ United States Department of Agriculture Report to Congress 1998.FoodNet：An Active Surveillance System for Bacterial Foodborne Diseases in the United States［EB／OL］.http：／／www.fsis.usda.gov／ophs／rpcong98／rpcong98.htm（2 June，2008，date last accessed）.

［3］ 王爱敏，何磊燕，许学斌，等.2010年夏季急性细菌感染性腹泻患儿沙门菌感染分析［J］.微生物与感染，2011，6（3）：139－143.

［4］ 林伟雄，丘芸，王宗杰.腹泻儿童大便沙门菌培养及药敏分析［J］.中国社区医师，2010，19（12）：157.

［5］ Meakins S，Fisher IS，Berghold C，et al.Antimicrobial drug resistance in human nontyphoidal Salmonella isolates in Europe 2000－2004：a report from the Enternet International Surveillance Network［J］.Microb Drug Resist，2008，14：31－35.