吴茜，彭颖，占星新，严薇荣

健康是人类的基本需求，健康不公平已经成为影响全球健康的核心问题。这不仅是中低收入国家，也是富裕国家在公共卫生方面所面临的主要挑战。2005年,世界卫生组织建立了健康社会决定因素委员会(Committee on Social Determinants of Health，CSDH)，于2008年发布了《用一代人时间弥合差距》报告，指出健康不公平深受政治、社会和经济因素的影响，呼吁从健康的社会影响因素方面采取全球动员[1]。健康社会决定因素(Social Determinants of Health，SDH)包括人们出生、成长、生活、工作和衰老等各阶段所处的社会、自然、经济环境以及所享受的卫生服务，是导致健康不公平的主要因素[2]。直至2001年，中国学术界才开始涌现一些关于SDH和健康不公平的研究[3]，但主要是针对医疗卫生服务问题。迄今为止，中国还没有SDH方面的国家政策行动模型，其他亚洲中低收入国家，如印度、越南、阿曼也和中国一样，缺乏SDH方面的深入探索和核心研究能力。亚洲中低收入国家目前缺乏深入了解SDH和从事相关研究的人才，是实现千年发展目标(Millennium Development Goals，MDGs)和降低全球慢性病(如心脏病、癌症、糖尿病)发病率的重要障碍[4]。中低收入国家亟需培养致力于SDH研究的高水平人才，提高SDH研究能力，促进实现健康公平[5]。加强亚洲地区健康社会决定因素研究能力(Asian Regional Capacity Development for Research on Social Determinants of Health，ARCADE-RSDH)项目正是基于上述现实背景而产生的。

1 研究定位和实施

加强亚洲地区健康社会决定因素研究能力项目于2011年12月启动，历时4年。该项目由瑞典卡罗林斯卡医学院牵头，联合其他11所来自亚洲、欧洲和非洲的院校共同合作实施。华中科技大学同济医学院和印度圣约翰医学院是亚洲地区两所正在开展SDH研究的一流院校，在该合作网络中起着枢纽的作用。ARCADE-RSDH项目旨在提高中低收入国家SDH相关学科的教学能力，培养一批致力于SDH研究的博士和博士后人才，开展关于健康及其社会因素的研究，找到改善本国健康不公平的卫生策略。主要目标包括以下3个方面：①开发SDH跨学科网络教学资源，并用混合式教学的方式传播；②提高院校培养从事SDH研究的博士和博士后的教学能力；③搭建SDH教学和科研“南-南合作”(指中低收入国家之间的合作)网络。

1.1 研究能力需求评估

需求评估是有针对性地开展研究的基础。首先，查阅综述和文献，明确亚洲中低收入国家之间各自研究能力的优势、差异和需求；在查阅文献、数据分析、小组访谈以及各项目成员讨论的基础上，进一步明确亚洲合作各国对研究能力需求的异同；进而确定开展SDH研究能力教学的核心课程，权衡针对不同对象如博士、博士后以及卫生工作者和决策者短期培训的教学比重。在开发教学模块前，系统全面地搜索现存的关于SDH研究的网络教学资源，对适合融入教学模块的网络资源进行适当改进并争取获得使用权。请同行专家评议准备纳入的教学资源的适用性、可接受性、教学价值、循证依据和资源质量，在节约教学成本和人力资源的同时，保证高质量的课程水准。

1.2 课程模块的开发

在需求评估的基础上，开发面向医学教师、博士和博士后全面涵盖SDH和健康公平相关学科的网络课程。课程用于辅助传统面授课程和远程教育，可供免费下载，同时定期更新。由于涉及的学科较多，课程模块的开发主要由不同院校合作完成。课程资源分为两类：一类是流行病学、人口学、卫生规划和评价、环境健康、社区初级卫生服务、人类学、社会学和卫生系统等方法学；另一类是与各国当前的卫生状况和不同国情密切相关的特定课程。

课程结合理论与实践，各院校依据自身的学科优势，分别承担不同课程的主要开发任务。华中科技大学同济医学院联合北京师范大学和浙江大学，主要负责流行病学、人口统计学、环境医学、社会医学和卫生经济学等网络课程的开发。目前本项目已经开发的一些网络课程可以作为开发新课程的范本，以卡罗林斯卡医学院已经开发的一个课程资源为例，其讲授内容相当于200页的教科书，每一个章节的学习资料包括供老师讲课和学生预习的幻灯片、囊括章节关键问题的电子文档、最新的PDF版相关文献综述等。

1.3 网络课程的传播和混合式教学实践

混合式教学是本项目博士培养方案的一部分，基于Web的教学平台是开展网络教育、实施混合式教学的主要工具。教学平台主要包括：课程信息和内容，包括学生的学习任务、作业完成时间以及平台最新动态；课程相关的参考文献和网络链接；师生交流讨论区；学生学习效果评价；虚拟的学习社区。为确保平台的使用，在开展网络教学前，向教师和学生介绍平台各项功能，进行必要的信息技术培训。

欧盟院校在SDH网络教育方面已经具备成熟的经验，两所枢纽院校在欧盟院校的辅助下，率先开展网络课程试点教学，探索在中低收入国家开展SDH网络教学的途径和方案。两所枢纽院校积累一定的经验和实践后，协助其他亚洲院校开展网络教学。随后越来越多的院校加入，形成“南-南”合作网络，使得SDH网络课程逐渐在亚洲中低收入国家中得以推广。博士(或博士后)培训采用“三明治”教学方法，即结合传统面授教学和远程教育，由来自不同院校的导师联合培养和指导学生在本国完成科研工作。两所枢纽院校在互相交流学习及欧盟院校的支持下，建立独立传播SDH核心课程的教学能力，提高教育成本收益。具体实施流程图见图1。

图1 ARCADE-RSDH 项目工作流程图

2 研究的教学创新

ARCADE-RSDH项目将采用创新的教学模式，在中低收入国家培养SDH博士和博士后人才，包括混合教学模式、多国合作模式、创新导师制等。

2.1 开发高质量的网络学习资源，结合混合教学模式——保证学习的有效性

高质量的学习资源是取得良好教学效果的前提。网络学习资源在吸收现有优质网络资源的基础上，由多个院校依据自身的优势学科联合开发而成，而且是在专家评议之后才上传到网络教学平台，充分保证了学习资源的质量。混合教学模式是将传统面对面课堂教学与网络教育两种模式有机地结合，充分发挥各自的教学优势，创新人才培养，提高学生的学习能动性，达到学习效果[6]。

目前，华中科技大学同济医学院开展了流行病学课程的混合试点教学，网络技术支持平台为免费开源学习管理系统Moodle(模块化面向对象的动态学习环境)，平台域名为http://elearning.tjmu.edu.cn/moodle/。流行病学理论课采用传统课堂面授，部分实习课运用网络交互平台在线教学。教学平台资源包括：Flash课件、教学视频、在线自测题以及推荐阅读材料，同时提供讨论区、聊天工具供教师之间、师生之间、学生之间交流讨论。在混合式试点教学实施后，对参与学习的15名学生进行了问卷调查，收集其对该种教学模式的评价。所有学生均表示E-learning对学习流行病学课程有帮助，86%的学生表示对混合教学的实施满意，66%的学生表示E-learning提高了自己灵活自主学习的能力，94%的学生认为E-learning提高了自己交互协作学习的能力。

2.2 促进亚洲各院校的交流，共享资源——形成教育联盟

从事SDH研究需要从宏观角度考虑卫生问题，其涉及学科较多，包含医学和社会学等学科。两所教学枢纽院校均为医科院校，在医学各分支学科上各有所长，华中科技大学同济医学院的优势学科为流行病学、环境医学和社会医学；印度圣约翰医学院的优势学科为医学人类学、评价科学和社区初级卫生服务。这两所医学院校互相补充，同时与其他研究社会学的院校跨专业合作，弥补自身专业上的不足，可在较短时间内构建从事SDH和健康公平研究所必需的科研能力。这些合作院校通过共同开发SDH教学资料和教学模块、教师之间的交流合作、教学经验的交流和教学资源的共享，形成一个SDH博士人才联合培养网络。

2.3 导师联合培养，获取政策决策者支持——有利于指导卫生实践工作

SDH研究具有较强的实践性，从事SDH研究的人才需要有发现、分析和处理问题的能力，综合分析决策的能力以及获得政策决策者支持的能力。在各院校强强联手打造的联合培养网络中，参与本项目学习的博士和博士后不仅可学习到全球顶尖的理论知识，而且会在导师的指导下从事科研实践。学生由至少1名或者更多导师指导，完成一份关于本国健康不公平和社会因素研究的方案，导师大多为合作院校的资深学者，以确保方案的科学性和有效性。在研究方案起草的过程中，学生在导师的引导下，有机会同卫生部门合作。政策决策者合作的经历，有助于提高其交流沟通能力，有益于今后获得政策决策者的支持，将研究成果转化为卫生政策和措施。

3 结语

由于国际社会对群体和个体间健康差异的普遍关注，由超过15个国家的100多项研究构成的全球健康公平行动网络于1996年形成。伴随着全球健康公平行动的发展，在研究领域和政策制定中对健康不公平的关注急剧升温[7]。中低收入国家SDH的研究能力十分薄弱，无法有效参与国际或国家卫生政策改革，亟需推进医学教育的发展，培养SDH研究人才，促进健康公平。面对这一发展机遇，中低收入国家的高校如何在教学发展、人才培养模式、办学形式和专业建设等方面不断进行创新和完善，以适应卫生改革和实现健康公平的需要，是目前医学教育工作者必须深入思考和亟待解决的全新命题。ARCADE-RSDH项目是高校结合当前国情和国际形势，通过多国跨学科合作，采取混合教学模式，培养应用型人才的案例，可以为医学教育的发展提供一些参考。

[1] 郭岩，谢铮．用一代人时间弥合差距——健康社会决定因素理论及其国际经验[J].北京大学学报：医学版，2009，41(2)：125-128.

[2] WHO.Social Determinants of Health[R/OL].[2010-09-15].http://www.who.int/social_determinants/en/.

[3] 王艳，周燕荣．健康不公平性问题的测量方法[J]．中国卫生经济，2001，20(5)：40-42．

[4] Strong K， Mathers C, Leeder S, et al．Preventing chronic diseases：how many lives can we save？[J]．Lancet， 2005， 366(9496)：1578-1582．

[5] Sitthi-Amorn C，Somrongthong R．Strengthening health research capacity in developing countries：a critical element for achieving health equity[J]．BMJ，2000，321(7264)： 813-817．

[6] 舒涛，房庆元，毛柏青.中国高等医学教育临床技能模拟教学体系构建探讨[J].中国社会医学杂志，2011,28(4)：241-243．

[7] 饶克勤.健康不公平及其全球发展趋势[J]．中国医院，2004，8(1)：35-38．