陈国方+江隆福+蔡小婕

[关键词]心脏起搏器；起搏电极；脱位

中图分类号：R318.11文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）03_0259_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.35随着心脏起搏器植入的广泛开展，各种并发症也随之而来，起搏电极脱位是常见并发症之一，这不单增加患者的病苦，也增加心律失常的风险，同时因再次手术增加感染机会而影响预后[1]。本文结合本院近几年起搏电极脱位病例，进行分析，讨论原因。

1病例资料

1.1一般资料：2010年5月至2013年5月在本院植入心脏起搏器电极脱位患者7例，男2例，女5例，年龄53～82（65.57±9.95）岁。基础疾病：高血压病3例，扩张型心肌病1例，瓣膜性心脏病1例；Ⅲ度房室传导阻滞2例，病态窦房结综合征3例，缓慢性心房颤动伴长RR间期2例。

1.2起搏器及电极相关资料：7例患者中5例植入DDD起搏器，2例植入VVI起搏器，均采用左锁骨下静脉穿刺法。植入DDD起搏器均应用心房双极电极导线，心室均应用螺旋主动固定电极固定于右心室流出道室间隔。2例VVI起搏器植入者中，1例应用普通翼状电极，1例应用翼状电极后改用螺旋电极。心房电极均采用J形电极。植入时起搏参数均按心房起搏阈值<1.0V，A波振幅>2.5mV，心室起搏阈值<1.0V，R波振幅>5.0mV的条件，心房、心室阻抗均在300～1000Ω之间。

1.3起搏电极脱位诊断：（1）心电图表现不起搏或间歇起搏，感知异常。（2）X线透视见心房电极或心室电极游离于心腔，或电极位置较原明显变化。（3）起搏器程控，可记录到阈值及感知的突然改变。二者结合作出诊断。

2结果

2.1脱位情况：7例患者共有10次电极脱位，其中心房电极脱位5次，心室电极脱位5次。5例DDD起搏器病例4例心房电极脱位，1例心室电极连续脱位2次；2例VVI起搏病例1例于1年后发现电极脱位，再次手术后二天又发生脱位，换用螺旋电极。1例术中翼状电极无法固定，换用螺旋电极后仍脱位，放弃手术。其他电极均在1周内发生脱位，无心房心室全部脱位病例。

2.2脱位患者的临床症状：7例起搏电极脱位后有1例一年后脱位患者再次发生晕厥，1例表现为乏力，其他心房电极脱位者无明显症状。

2.3电极导线脱位的可能原因：1例术中心室电极反复脱位者，为瓣膜性心脏病伴心房颤动，三尖瓣重度返流，由于心房颤动，心室搏动不规则，使电极不易固定；也可能因右心室肥厚，腔内解剖改变，比较光滑有关。另1例一年后心室电极脱位者使用翼状电极，并伴右心室扩大，并有胸部皮下结缔组织松驰下垂，起搏器连囊袋下移有关。另1例连续心室电极脱位者，脱位后电极呈扭转状，分析沿电极轴有旋转力，与电极未很好固定，及盘放电极时圈数过多导致产生沿轴旋转力有关。心房电极脱位有1例在术中电极张力较大，其他原因难于确定，可能有盘放电极的因素。

2.4脱位后处理：1例术中无法固定放弃手术，其他6例均再次手术，经起搏器悬吊孔和胸肌固定牢固，为加强固定，先把电极与电极外硅胶套用丝线固定一次，再缝扎固定；为防止旋转，先把起搏器置于囊袋中，后轻巧推入电极；1例迟发心室电极脱位者，把心室电极改为螺旋电极后未发生脱位。

3讨论

起搏电极脱位率与电极类型有一定关系，据报道双极电极脱位发生率高于单极电极，自应用主动固定电极后，心室电极脱位率有下降[2]，但仍有一定发生率，这与患者心腔解剖特点及医师操作有关。本组起搏电极脱位7例，多数发生在术后一周内，与文献报道上一致[3]，心房电极脱位，由于心室起搏良好，很少发生症状，而1例心室电极脱位者则发生晕厥，后改用螺旋主动固定电极后症状消失。

分析7例脱位原因，心房电极脱位可能与张力不适当，或在穿刺处至囊袋过遂道时过多回拉、电极固定不够牢，多余电极线盘入囊袋时使电极产生旋转力，由于头端为J形，使头部移位。另外放置部位非常重要，最好置于右心耳部，因右心房解剖结构决定，界脊后右心房光滑，容易移位。心室电极脱位有1例连续二次脱位明显因固定不佳有关，后仅先把硅胶套与电极用丝线扎一道后解决。老年人胸部皮下结缔组织松驰，使起搏器和电极整体下移，电极外拉亦使电极脱位，另外心腔扩大也可能电极相对过短，使电极与心肌脱离。我们发现严重三尖瓣返流、心房颤动等心室律不规则或右室肥厚收缩有力时亦易脱位，1例这种病例术中多次脱位，无法固定，最后放弃手术。

起搏电极脱位关键在于预防，我们经验：（1）心房电极放置的位置，大多认为最佳在右心耳及房间隔，我们习惯于置于右心耳，少在间隔前部，影像学上左前斜位头端向前。（2）严格测试各种参数，术中患者应做各生理动作（深吸气、咳嗽）。（3）过遂道后必须透视，主动固定电极在心室内要留一定张力，电极及起搏器都要严格固定，先要使电极与之硅胶套固定，再固定电极，增加牢固度。起搏器可通过悬吊孔与胸肌固定。（4）如心室电极在间隔部不易固定时，更换位置，于高位流出道由于搏动幅度小，可能易固定，也可把引导钢丝做成Amplatz形，使电极头端易指向间隔。（5）电极和起搏器连接后，多余电极不可盘圈太多，可先顺向把电极近段置入囊袋，再盘圈连起搏器一起放入囊袋。上述措施可减少电极脱位发生率。

参考文献

[1]史扬，耿仁义.起搏器囊袋感染相关危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2010，19（6）：797-798.

[2]张志辉，曹宇，欧阳茂，等.主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏的临床应用[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2007，21（3）：200-202.

[3]Blenbogen KA， Wood MA. Cardiac pacing and TCDs[M]. 3ed. Malden Massachusetts USA： Blackwell Science Inc，2011：216-284.

（收稿日期：2014_1_10）