黄小清，韩小云，张芳

(常州市第一人民医院手术室，江苏 常州 213003)

微创经皮肾镜超声碎石术(PCNL)是现代泌尿外科微创治疗各类复杂性肾结石和上尿路结石的有效方法之一。它是经腰背部皮肤穿刺肾脏，建立操作通道，利用超声碎石来治疗泌尿系统结石的一种微创技术，具有创伤小、术中出血少、碎石效率高、术后疼痛轻、恢复快等优点［1］。2011 年1 月至2013 年12 月，我院共开展经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石及上尿路结石55 例，手术效果满意。现将手术护理配合总结如下。

1 临床资料

本组55 例，男32 例，女23 例;年龄25～56 岁，平均35 岁;左侧25 例，右侧28 例，双肾2 例，其中上段输尿管结石合并肾结石18 例;结石直径为1.9～7.0 cm，平均直径约3.2 cm。间断性肉眼血尿与镜下血尿20 例。所有患者术前常规行静脉尿路造影(IVU)，泌尿系B 超检查确诊，双肾CT 检查。术前轻度肾积水25 例，中度肾积水15例。患者术前肾功能均正常，无明显手术禁忌证。该组患者手术顺利，手术时间为70～180 min，一期结石清除率90.9% (50/55)，无并发症发生，2 例术中转开放手术。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 心理护理也是心理指导，能使病人克服心理恐惧，更好地配合手术治疗，良好的心理护理能使手术达到事半功倍的效果。巡回护士于手术前一天常规进行术前访视，介绍手术室的环境和术前需要家属或患者配合的内容，给予患者心理疏导和安慰，增强患者信心，解除患者的疑虑，以良好的心态积极配合手术治疗。

2.1.2 患者准备 (1)患者在术中分别采取截石位和俯卧位，患侧抬高30 cm，术前护士指导患者练习两种体位，特别是俯卧位，以适应术中体位的需要;(2)嘱患者术前1 d 洗澡，清洁会阴，备皮，术前晚开塞露清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮4 h。

2.1.3 器械准备 仪器:压力灌注泵、B 超机、电视摄像系统、EMS 超声弹道碎石机。特殊器械:穿刺器械(包括穿刺针、硬导丝、扩张器、操作鞘)、膀胱镜、取石钳、EMS 超声弹道手柄、EMS 超声探杆、取石钳、B 超固定架。特殊物品:斑马导丝、双J 管、双腔气囊导尿管、F6 输尿管导管、肾造瘘管、灌注泵水管。

2.2 术中配合

2.2.1 仪器摆放 显示系统、B 超机置于手术部位对侧，超声碎石机、灌注水泵、吸引器置于术者背侧，提前开机预热，进行系统自检，调置好激发频率等相关参数。超声碎石机能量调至80%，灌注泵流量设置为1 L/min，压力为150 mmHg。

2.2.2 手术体位 患者麻醉成功后，摆放截石位，使患者双下肢保持功能位，防止过度外展损伤腓总神经导致足下垂［2］。配合医生行输尿管逆行插管，行人工肾积水，留置导尿管，妥善固定。再将体位改为俯卧位，在腰下垫一软枕，使腰部抬高30°～40°，并将手术床摇至向手术对侧稍倾斜，使腰部手术区域暴露明显。胸腹部、踝关节、肘部各垫软垫，头偏向一侧，上肢放于头两侧，让患者肢体尽量处于功能位，严防肢体受压。若手术时间较长，可在手术允许的情况下小范围按摩受压部位［3］。

2.2.3 消毒铺巾 常规消毒铺巾，B 超机套无菌机套，医生穿防水手术服，在手术部位粘贴有袋手术贴巾，设置一个收集引流袋，可将冲洗液体直接引入污桶，防止液体浸湿手术巾或污染手术间地面，同时连接好各种管道及仪器设备。

2.2.4 建立皮肾通道 在B 超定位下经皮肾穿刺后置入硬导丝，沿导丝依次扩张皮肾通道，置入镜鞘，经鞘入肾镜寻找结石，连接脉冲灌洗打开弹道碎石机进行碎石，取石，中术及时调整机器参数以利于碎石。取石结束，置入输尿管支架，行内支架引流。退镜后置入肾造瘘管引流，缝合伤口。

2.2.5 术中观察 术中应配合麻醉医生密切联系观察患者的生命体征及血氧饱和度的变化，特别注意术中二氧化碳分压的变化，防止由于灌洗液观察灌的外渗引起膈肌上台导致的呼吸障碍。及时观察患者有无不良反应。术中还应注意观察患者的腹部情况，有无灌洗液观察灌的外渗。注意引流液、尿液的颜色，注意是否有较大的血管损伤，一旦发现有出血现象时应立即加快冲冼，根据患者的生命体征及病情调节术中输液速度。出血较多时，血压下降时需提醒医生，可二次手术，以保证病人的安全。

2.2.6 术后处理 术毕及时安置病人平卧位，检查病人腹部情况无肿胀，呼吸平稳，各项生命体征平稳后再安送病人。

2.2.7 终末处理 术后检查仪器设备的使用情况，如有无受损，并做好登记，器械管理应做到专人专管、定位放置，提高器械的使用寿命。器械按照初洗、酶洗、超声清洗、末洗、干燥的方法清洗，腔镜的每个轴节打开以保证充分消毒灭菌，常规选用低温等离子消毒。

3 讨 论

微创经皮肾镜碎石取石术现已成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法，具有许多优点，是未来的一种发展趋势［4-5］。目前经皮肾镜体位多采用俯卧位。俯卧位可提供一个比较大的可选择穿刺的区域及操作空间，选择俯卧位穿刺也被认为可使内脏损伤并发症的发生降到最小［5-6］654-667。但由于此体位易造成患者生理的改变，使膈肌活动受限，纵隔和双侧肺受压，导致循环、呼吸、神经、皮肤等并发症。所以术前做好准备，术后做好各种管道的护理，预防并发症，特别是术中密切配合术者操作，观察生命体征的变化，是护理好微创经皮肾镜碎石取石术的关键。

我们体会:(1)经皮肾镜手术中需改变体位，每次改变体位前需观察患者的生命体征，特别是俯卧位后要提醒麻醉师观察气道阻力，术中时刻关注气道阻力，防止手术时间长，导致呼吸系统并发症;(2)任何手术都要求无菌原则，特别是PCNL 腹膜后通路的微创手术，是否严格执行无菌操作可以决定手术成败，因此术中更换患者体位、手术部位时，应同时更换所有的手术器械及手术布类敷料等。术中使用B 超机时应套上无菌保护套，术野周围应使用无菌手术巾粘贴巾防水处理，防止灌注液浸湿污染手术部位。术中因使用到大量的灌注液，加入灌注液时，应严格遵守无菌原则，防止灌注液的污染;(3)熟悉仪器设备的性能和使用方法，手术护士应经过专科手术配合和手术器械仪器的使用培训，掌握手术的步骤，方能配合手术医生顺利完成手术，缩短手术时间，提高手术护理质量;(4)在经皮肾镜手术中，为保持内窥镜视野的清晰，需要大量的脉冲灌洗液持续冲洗。选用接近人体温度(37 ℃)的静脉用生理盐水作为灌洗液，温度太低会引起机体体温下降，导致患者不适;温度太高引起肾内血管扩张，导致出血增加，影响手术视野的清晰度［7］;(5)术中需要关注冲洗泵的压力，过低会使手术视野不清，影响手术操作;过高会使血管扩张，机体水吸收增多，可能引起的稀释性低钠血症及心负荷增加的发生，特别对老年心肾功能不全的患者应更加注意，当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要立刻通知医生，作出相应的处理。

总之，手术护士应积极主动与医生配合，提高认识，严密监护术中各项生命体征及出血情况，加强预防各类并发症的发生，需要做到及时发现、及时处理，保证手术顺利进行。

［1］梁健峰，谢军，周如铁，等.微创经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石疗效观察［J］.现代医院，2007，7(2):28-29.

［2］陆利萍，谢慧玲，王琼.应用组织粉碎器行钬激光前列腺切除术的手术配合［J］.2005，40 (6):466-467.

［3］李王恩真.神经外科麻醉学［M］.北京:人民卫生出版杜，2000:397.

［4］闵志廉.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:565-574.

［5］吴阶平.泌尿外科［M］.济南:山东科学技术出版社，2001，654-667.

［6］谭琼花，王美蓉，李志红.微创经皮肾穿刺取石术的手术配合体会［J］.现代护理，2004，10 (1):83.

［7］彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理［J］.护士进修杂志，2010，25 (4):367-368.