龙坤

(南京医科大学第一附属医院胆胰外科，江苏南京 210029)

胰岛细胞瘤是一种少见的功能性神经内分泌肿瘤，发病率约1/100 万，约95%为良性，以30～60 岁患者较多［1］。表现为胰岛素分泌过多从而导致反复发作的的低血糖综合征。典型症状为whipple 三联症，包括清晨自发性低血糖，也可由进餐延迟、运动、劳累、精神刺激或发热等诱发低血糖发作;发作时血糖低于2.8 mmol/L;补充葡萄糖后症状迅速缓解。外科手术是彻底治愈胰岛细胞瘤唯一有效的方法，总的治愈率在75%～98%［2］。2012—2013 年，本病区对12 例胰岛细胞瘤患者行手术治疗，并给予围手术期精心护理与血糖监测，效果满意，现汇报如下。

1 临床资料

2012 年1 月至2013 年12 月我科共收治12 例胰岛细胞瘤患者，其中男性3 例，女性9 例，年龄28～70 岁，平均47.5 岁。体重增加0～20 kg 均有典型的whipple 三联症。入院前发作时测血糖0.8～2.7 mmol/L。病程20 d～50 年。病灶均为1 个。病灶位于胰头3 例，胰颈3 例，胰体4 例，胰尾2例。6 例行胰岛素瘤摘除术，2 例行胰岛素瘤局部切除+胰肠吻合术，2 例胰体尾切除术，1 例中段胰切除术，1 例胰十二指肠切除术。术后病理6 例为胰岛素瘤，5 例为神经内分泌肿瘤，1 例为胰岛细胞增生。

2 护理方法及体会

2.1 术前血糖监测与安全的护理

2.1.1 术前评估及安全教育 入院后详细询问患者低血糖发作时的症状、时间、次数、程度、诱发因素及缓解因素。因此根据患者低血糖发作的不同时间点，制定个性化血糖监测计划，如夜间、清晨、空腹等并做好记录。针对科室发放病员餐时间的固定性，指导患者做好加餐，重点体现在晨起刷牙后即先摄入小点心，午睡后加餐、睡前及夜间加餐，以避免低血糖发作。

向患者及家属宣教疾病相关知识即系胰腺β细胞分泌胰岛素亢进引起血糖降低而产生的症状和表现［3］。教会患者出现低血糖先兆时的应对措施，如出现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿感、意识淡漠时要立刻平卧并立即进食，并且通知护士。要求家属24 h 陪护，患者活动范围应在家属及医护人员视线内;活动范围内避免放置成角硬物，防止意外伤害。告知患者随身携带含糖的液体食物，床边备食物。指导患者卧床休息＞12 h，避免剧烈运动。高热时及时降温处理。入院后患者外出检查时由必须护士陪同，并随带食物。本组患者中1 例因晨等待空腹检查而出现烦躁、出汗低血糖症状，进食后缓解。其余术前均无低血糖发作。

2.1.2 严密观察患者，及时发现病情的变化 要求护士必须严密巡视患者，及时识别出低血糖的各种不同表现，避免低血糖发作加重脑损害表现。当患者突然出现某种不典型的症状，如恶心、腹部不适、头痛及精神、行为异常等表现，须警惕低血糖反应［4］。

2.1.3 血糖监测及相关护理

2.1.3.1 诊断方面护理 Whipple 三联症和胰岛素释放指数IRI/G ＞0.3 对胰岛细胞瘤定性诊断具有重要意义［5］。IRI/G=胰岛素(μIU/mL)/血糖值(mg/dL)。饥饿试验要求患者低血糖发作瞬间抽血检验，这往往会增加患者低血糖再次发作的风险，给护理工作带来安全隐患。因此必须耐心向患者讲解实验的意义，同时做到有备无患。饥饿试验必须在护士严密观察下进行，1/2 h 巡视，做好护理记录。拉好护栏装置。床边备急救物品和药品如压舌板、吸氧装置、50%葡萄糖40～60 mL、10%葡萄糖500 mL、氢化可的松等，留置静脉套管针建立静脉通路的条件下进行。当患者低血糖发作瞬间抽血并终止试验，监测血糖并静注50%葡萄糖40～60 mL 观察效果。本组10 例行饥饿试验，顺利进行。8 例IRI/G ＞0.3，最高为7.0 余2 例计算胰岛素释放修正指数＞86.胰岛素释放修正指数=胰岛素(μIU/mL) ×100/ ［血糖值(mg/dL)-30］，正常＜50.本组空腹血糖范围2.1～2.8 mmol/L。

2.1.3.2 低血糖发作的护理 低血糖发作时切忌匆忙静注葡萄糖。根据临床经验总结以下顺序:(1)保护患者，立即平卧，拉好护栏，避免坠床、外伤等意外的发生。通知医生。昏迷患者置入口咽通气道，避免误吸和咬伤舌头;(2)抽血测血糖同时遵医嘱给予50%葡萄糖40～60 mL+10%葡萄糖500 mL 静脉滴注，嘱患者进食含糖液体如糖开水等。必要时给予氢化可的松静脉推注;(3)吸氧，通过血糖监测关注血糖恢复情况;(4)完善护理记录。

2.1.4 术前饮食护理 根据患者低血糖发作规律、时间提醒患者加餐。同时术前饮食指导患者提高脂肪和蛋白质摄入。可以患者多吃一些鸡蛋、瘦肉、鱼虾等。尽量以固体食物为主。因手术麻醉和术中监测血糖的需要，术前晚需禁食6～8 h。因此护士通过饮食指导和血糖监测等方法在术前一段时间帮助患者调整加餐时间，把加餐时间调整到0:00 以前和08:00 以后。加餐时间循序渐进，以30 min为单位改变，同时密切关注病情。

2.1.5 术前准备 查看患者次日手术时间，决定最后1 次加餐时间。第1 台患者晨08:00 已接去手术室，可告知患者前日22:00 最后加餐1 次。接台患者前日00:00 最后1 次加餐。同时遵医嘱术前12 h 静脉匀速滴入5%葡萄糖或10%葡萄糖500～1 000 mL 维持到麻醉前2 h。做好术前夜间血糖的监测同上述。术晨卧床休息，减少能量消耗。术日晨测血糖，作为术中血糖监测的基础值。

2.2 术中血糖的监测 胰岛素瘤切除手术过程中最重要的问题是防止术中低血糖和肿瘤切除后的反跳性高血糖。术中定位诊断主要包括术中触诊和术中超声(IOUS)检查［5］。术中的探查、挤压肿瘤会释放大量胰岛素，导致血糖急剧下降，加之患者处于麻醉昏迷状态，因此要求术中必须严密监测血糖变化。在肿瘤切除前、切除时、切除后5、15、30、60 min 监测血糖，当血糖上升到5.6 mmoml/L，或基础值2 倍时可认为切除完全［5-6］。

2.3 术后血糖的监测与安全护理

2.3.1 术后血糖监测 本科室术后72 h 内患者的全肠外营养液TPN (3 升袋)内常规无胰岛素加入，同时术后第1 日无葡萄糖输入以便观察手术效果。针对术后反跳性高血糖这一特点，患者禁食期间严格给予血糖Q4h 监测，连续监测72 h。血糖平稳后后改为Q6h 监测。连续监测每瓶液后和清晨空腹。血糖值当血糖＞20.0 mmoml/L 医嘱予适当应用胰岛素治疗，同时监测患者尿糖尿酮变化。本组患者中8 例出现反跳性高血糖。术后血糖平均波动在4.8～22.3 mmol/L。血糖恢复正常为2～9 d。术后第4 日时患者3 升袋内葡萄糖:胰岛素为5∶1，区别于普通病人(6∶1)。患者经口进食时仍需监测7 段血糖(3 餐前后和睡前)，以了解胰岛细胞恢复功能。加强术后患者的基础护理和饮食宣教。本组患者术后无1 例出现切口感染和肺部感染，均顺利康复。做好出院宣教和随访。患者出院2 w 内每天监测血糖1 次［7］;告知并指导患者低血糖的先兆现象和应急护理等。本组1 例为2011 年手术后复发8 月余再次行胰岛素瘤摘除术，随访6个月无低血糖现象出现。

2.3.2 反跳性高血糖规律 通过对本组12 例患者临床资料观察，发现患者病程越长，正常胰岛细胞功能恢复所需时间就越长，高血糖持续时间也越长。本组1 例患者病程50 年，术后最高血糖为22.3 mmol/L (出现在手术当天)，术后第9 天血糖恢复正常。本组12 例中，67%出现反跳性高血糖。经观察反跳性高血糖最高值多出现在术后第1日，占本组的87.5%，最高达17.6 mmol/L，经皮下注射胰岛素后恢复正常。

3 结 果

本组均顺利手术。术后并发胰瘘1 例，经保守治疗痊愈。术后出血1 例，行二次手术后痊愈。术后第1 天反跳性血糖波动于6.1～17.6 mmoml/L。住院期间均未出现术后感染。出院前患者空腹血糖波动于4.6～8.8 mmoml/L，随访患者6 个月内无低血糖出现。

4 讨 论

胰岛素瘤患者超过1/2 的低血糖事件发生于夜间［8］，加强对该病的安全护理具有十分重要的临床意义。胰岛素瘤性低血糖常发生于空腹、剧烈运动后，尤以清晨、半夜、空腹4 h 及情绪紧张劳累时。本组患者入院前低血糖发作表现:5 例发生于夜间、5 例发生于清晨，1 例发生于两餐间、1 例劳累后发作。胰岛素瘤临床表现多种多样，其中仅12.7%的表现为交感神经兴奋如大汗、心悸、手足颤抖、饥饿感等，而89.1% 的患者表现为头晕、语言障碍、嗜睡、抽搐、甚至迅速昏迷［9］。夜间巡视过程中，必须注意观察患者神志，区别于熟睡、昏睡、及意识障碍。放置床栏，避免坠床。严格给予夜间00:00 及03:00～04:00 血糖监测，警惕黎明现象，同时提醒患者此时加餐，并且看服下肚方可离开。

术后血糖监测的原因及意义主要有以下几点:胰岛细胞瘤患者因长期低血糖，瘤体外正常B 细胞处于抑制状态，肿瘤切除后，正常胰岛细胞的分泌尚未及时恢复，加之手术刺激、术后生长抑素类药物的应用等因素，多数患者会出现反跳性高血糖［10］。加之此类患者多呈肥胖体态，因此及时控制持续性高血糖可以降低切口感染和肺部感染的风险。术后监测血糖还应再次警惕低血糖出现，防止手术遗漏，观察手术效果。因此术后血糖监测及控制对患者的康复至关重要。

胰岛细胞瘤患者临床表现不同于一般疾病，发作迅速，若安全措施不足，易发生意外，从而进一步加重脑损害。因此做好胰岛细胞瘤患者围手术期安全教育工作与血糖监测，能有效的配合医生开展手术，减少意外事件的发生和护理并发症，提高治愈率。术后反跳性高血糖发生率、血糖最高值出现的时间段，反跳性高血糖出现的影响因素(与瘤体大小、位置、多少、病程、术后用药等)的研究，目前文献报道不多，值得我们进一步临床观察和思考。

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［10］高颜，陈玲，卞英如，等.15 例胰岛素瘤的围手术期护理体会［C］.//中华护理学会第8 届全国造口、伤口、失禁护理学术交流会议;全国外科护理学术交流会议;全国神经内、外科护理学术交流会议论文集，2011:294-296.