李亚超，李亭亭综述，李韶平审校（冀中能源峰峰集团有限公司总医院：.放射二科；.放射一科，河北邯郸 0560）

肩峰下撞击综合征（SIS）又称肩疼痛弧综合征，是肩关节外展活动到一定范围时，肩部和上臂出现的疼痛综合征。任何引起肱骨头与喙肩穹反复摩擦、撞击的疾病均可引起SIS［1］。SIS是中老年人肩关节疼痛最常见的原因之一［2］。SIS的病理变化包括从肩峰下滑囊炎到肩袖肌腱全层撕裂的一系列变化［3］。目前，SIS已独立于肩痛类疾病，但其临床症状与肩关节周围炎、肩关节不稳、骨性关节炎等引起的肩关节慢性疼痛难以鉴别，需影像学检查为临床诊断及治疗提供依据。现将SIS影像学诊断研究进展综述如下。

1 SIS主要临床症状

有肩部过度活动病史的患者SIS发病风险较大［4］。SIS主要临床症状包括肩关节疼痛和功能障碍。疼痛初期为间歇性，在劳作后及夜间取患侧卧位时加重，休息后疼痛减轻；通常为肩峰前外侧慢性钝痛，在肩上举及外展活动时加重。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常［5］。查体时的压痛部位以肩峰前下缘至肱骨大结节区域为主。疼痛弧试验阳性，即肩关节外展、上举时最明显的疼痛范围为60°～120°。Hawkins－Kennedy撞击试验和Neer撞击试验表现为特征性疼痛，而牵拉外展试验由于增加了肱骨大结节与肩峰前外缘的距离，可以缓解肩峰下的撞击引起的疼痛。肩峰下封闭抑制试验亦可以使撞击症阳性患者转为阴性。上述试验说明SIS患者存在肩峰下组织与喙肩弓撞击导致的疼痛，对疾病的诊断有重要意义［6］。

2 影像学诊断

影像学检查是诊断SIS不可缺少的辅助检查手段。X线、CT、MRI、超声检查均能为SIS的诊断提供相应的信息，为制订临床治疗方案提供客观依据。

2.1 X线在SIS诊断中的应用 X线检查对于SIS的诊断无特异性，但对于疑似SIS患者，应至少拍摄肩关节前后位片、冈上肌出口位和腋位片［7］，即肩关节三位片。李志磊等［8］认为拍摄双侧肩关节对比X线十分必要，数字化摄影减少了X线辐射量，且双肩关节可成像于同一张胶片，有利于发现异常及术后对比；实际操作中可先拍摄患侧肩关节X线，如有必要可对健侧肩关节进行拍片观察，从而减少摄片的盲目性。由于构成肩关节的骨形态不规则，传统的前后摄片常因肩峰体部遮蔽肩峰前部，导致在诊断SIS方面具有相对局限性。冈上肌出口位是诊断肩袖损伤的重要摄片体位，相关投照技术及临床应用报道较多［9－11］，均证实冈上肌出口位平片对诊断SIS具有重要作用。冈上肌出口位片可用于评价肩峰形态分型、测量肩峰－肱骨头（A－H）间距及观察其周围退行性变相关表现。根据Bigliani等［12］对肩峰形态的描述，肩峰分为平坦型、弯曲型及钩型，其中弯曲型及钩型较易诱发SIS。标准的冈上肌出口位片可清晰显示肩峰形态。肖正远等［11］对75例SIS患者肩峰形态进行了分析，结果显示弯曲型及钩型肩峰所占比例最大。由此可见，SIS患者中弯曲型及钩型肩峰占很大比例，二者与SIS的发生有较密切的关系。然而，目前尚缺乏各型肩峰在国内健康人群中所占比例数据，且肩峰形态与SIS病理变化过程的关系尚不明确。因此，笔者认为由于任何引起肱骨头与喙肩穹撞击的疾病均可引起SIS，因此不应过分强调肩峰形态的重要性，而忽略其他诱因，尤其是对于存在SIS临床表现的患者。Balke等［13］比较了冈上肌全层撕裂患者、SIS患者及健康者肩部X线，结果表明肩峰型态不与任何特定的肩袖损伤相关。A－H间距是冈上肌出口位片提供的另一项重要信息。A－H间距是肩峰下缘到肱骨头皮质的最短距离，代表了肩峰下的空间标准。Coldasco等［14］认为A－H间距的测量非常重要，当摄影距离（SID）为150cm 时，健康者 A－H 间距为1.0～1.5cm，0.5～1.0cm提示狭窄，小于0.5cm提示广泛肩袖撕裂损伤。张娣和沈进［15］研究了SIS患者临床症状与A－H间距的关系，结果显示SIS患者临床症状与A－H间距呈正相关。但在实际工作中，由于各厂家X线设备有所不同，导致SID并无统一标准。此外，A－H间距还受患者年龄、性别、身高等个人因素的影响。因此，笔者认为关于中国人群A－H间距的统一标准仍需进一步研究。Nyffeler等［16］首先提出了肩峰指数（AI值）概念，并证实AI值升高与肩袖全层撕裂极显著相关（P＜0.05）。以肩关节前后位片评估AI值，是指肩峰最外侧缘至肩关节盂平面的距离（GA）与肱骨头外端外侧缘至肩关节盂平面距离（GH）的比值，代表了肩峰的横向延展度。瞿玉兴等［17］从力学角度的分析结果显示，肩峰外侧缘三角肌中部止点位置影响了三角肌力学性质，导致肩峰下间隙内压力的变化，故AI值越大，三角肌向上产生的分力越大，肩峰下间隙内压力越大，同时也证实AI指数代表了肩峰与肱骨头之间在冠状位上的位置关系。据此，有学者认为手术治疗SIS可根据X线平片反映的AI值为依据，切除肩峰的中间部分，以降低AI值水平［18］。然而，Kanatli等［2］的研究显示，AI值与SIS的病变程度并无相关性（P＞0.05）。由此可见，AI值只代表SIS发病风险，无法反映病变程度。在分析肩关节三位片时，还应注意观察肱骨头大结节圆钝化及肱骨头变形表现，如存在上述征象，可基本确定肩袖撕裂。此外，肩关节三位片还可清晰显示退行性变引起的喙肩韧带钙化、肩锁关节增生骨赘、肱骨头囊变骨赘等。

2.2 CT在SIS诊断中的应用 CT在显示肩关节各骨质结构的细节结构方面有X线片不可比拟的优势，特别是多层CT可利用多平面重建（MPR）进行冠状位、矢状位及任意斜位成像，清晰显示肩关节结构并进行双侧对照，可用于肩关节的测量，并直接显示早期的骨质改变、软组织肿胀及肌腱钙化。但对于SIS而言，X线片的多体位投照已能够提供足够的信息。此外，多层螺旋（MSCT）对肩袖、盂唇等结构的显示能力不足，且患者接受的辐射量较高。

2.3 MRI在SIS诊断中的应用 MRI具有软组织分辨率极高、多方位成像及无辐射危害等优势，已成为诊断SIS不可缺少的检查手段。通过MRI检查，不仅可以从横断面和冠状面清晰观察肩峰的形态，也可在斜矢状面显示肩峰下骨赘、肩肱间隙狭窄等［19］。SIS有一定的病理变化过程，因此其临床表现具有综合性和复杂性的特点，其中冈上肌腱形态及信号的改变、冈上肌腱撕裂是诊断SIS的直接征象［20］。SIS早期表现为T1加权像（T1WI）及质子密度加权像（PDWI）肌腱增粗、模糊伴条片状信号增高影，随着病情进展，则表现为T1WI、T2加权像（T2WI）均呈高信号影，当异常信号达到肌腱表面时，则提示肌腱断裂。肌腱撕裂常见于距冈上肌腱止点约1cm处，分部分撕裂和完全撕裂。MRI检查对肩袖完全撕裂的诊断敏感性及特异性均较高，特别是脂肪抑制序列可进一步提高其诊断敏感性［8］。MRI检查对肩袖部分撕裂的敏感性不高，其影像学表现为肩袖部分纤维中断，撕裂处液体积聚呈T2WI高信号。高场强MRI则可提高肩袖部分撕裂的诊断准确性。MRI关节造影亦能提高肌腱撕裂及盂唇撕裂的诊断效能，但由于关节造影具有创伤性，故临床应用较少。张娣和沈进［15］认为以手臂中立位MRI测量A－H值为直接数值，与肩峰形态相比，其结果更为客观；当A－H值临界值设为7mm时，可以评价SIS患者的病情程度。此外，MRI还可显示临近关节囊增厚、积液及肱二头肌腱病变等。因此，对于疑似SIS患者进行肩关节MRI检查必不可少，可以提供有效的软组织损伤信息。

2.4 超声在SIS诊断中的应用 超声检查无创伤性、操作简便、费用低廉，并且可以进行肌腱运动状态下的检查及双侧对比，特别是高频超声在SIS诊断中的应用价值较大。超声检查肩袖撕裂或部分撕裂的直接征象是肌腱不显示、肌腱明显变薄及肌腱局部运动不连续等，间接征象包括肱骨大结节破坏、肩峰下滑囊炎、关节积液等［21］。动态检查可见肩峰外侧缘三角肌下滑囊分离，冈上肌滑动受阻并向表面膨出。以上征象均提示SIS。肩关节解剖结构复杂，超声检查易受骨骼影响，且操作者的操作方法及诊断经验对诊断结果影响较大，因此超声检查结果的客观性略低于MRI检查。

3 小 结

综上所述，SIS是一种多因素引起的临床综合征，对于疑似SIS患者应进行X线平片及MRI检查。X线肩关节三位片可评价SIS高危因素（如肩峰形态分型）、A－H间距、AI值，也可显示肩关节周围组织的退行性变相关表现，可用于明确病因及鉴别诊断。MRI可很好地显示SIS导致的肩袖损伤程度，并体现疾病进展过程。二者联合应用可以提供更可靠的解剖结构信息及病变程度信息，为制订治疗方案提供依据。

［1］陶天遵.新编实用骨科学（下）［M］.北京：军事医学科学出版社，2008：1569－1571.

［2］Kanatli U，Gemalmaz HC，Ozturk BY，et al.The role ofradiological subacromial distance measurements in the subacromial impingement syndrome［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：317－322.

［3］Umer M，Qadir I，Azam M.Subacromial impingement syndrome［J］.Orthop Rev，2012，4（2）：18－22.

［4］王大平，肖德明.运动医学常见疾病的诊断和关节镜治疗［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2011：2－15.

［5］肖健，崔国庆，王健全，等.关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征［J］.中华创伤杂志，2006，22（2）：171－174.

［6］崔卫国，张志刚，陈德生.肩峰下撞击综合征的治疗进展［J］.中国骨肿瘤骨病，2011，10（4）：397－401.

［7］Burbank KM，Stevenson JH，Czarnecki GR，et al.Chronic shoulder pain：partⅠ.Evaluation and diagnosis［J］.Amer Family Physic，2008，77（4）：453－460.

［8］李志磊，李黎，全勇.肩峰下撞击综合征的影像表现与临床应用［J］.中国实用医刊，2012，39（20）：18－20.

［9］赵春阳，龚建平，钱铭辉，等.冈上肌出口位摄片诊断肩峰下撞击综合征的价值［J］.放射学实践，2012，27（9）：1017－1020.

［10］钟易.冈上肌出口位摄影在肩袖损伤检查中的作用探讨［J］.中国临床医学影像杂志，2009，20（12）：950－951.

［11］肖正远，戴贵东，兰永树.冈上肌出口位投照方法及临床应用［J］.放射学实践，2011，26（2）：226－227.

［12］Bigliani LU，Morrison DS.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears［J］.Orthop Trans，1986，10（2）：216－228.

［13］Balke M，Schmidt C，Dedy N，et al.Correlation of acromial morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears［J］.Acta Orthop，2013，84（2）：178－183.

［14］Coldaso FA，Bigliani LU.Large and massive tears［J］.Orthop Clin Noth Am，1997，28（2）：179－193.

［15］张娣，沈进.肩峰下撞击综合征患者临床症状与MRI指标关系的探讨［J］.山东医药，2013，53（6）：63－65.

［16］Nyffeler RW，Werner CM，Sukthankar A，et al.Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears［J］.J Bone Joint Surg（Am），2006，4（6）：800－805.

［17］瞿玉兴，郑冲，范文潮，等.肩峰肱骨头相对位置与肩峰下撞击综合征关系的研究［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（5）：362－364.

［18］禹铭杨，谷贵山.肩峰指数及其临床意义［J］.实用骨科杂志，2011，17（7）：618－621.

［19］张宇，杨海山.棒球运动员肩关节损伤的 MR影像特征［J］.国际医学放射学杂志，2012，35（3）：248－250.

［20］张芳，屈辉.肩部撞击综合征的发生机制和影像学表现［J］.中国医学影像技术，2008，24（5）：823－825.

［21］Daenen B，Houben G，Bauduin E，et al.Ultrasound of the shoulder［J］.JBR－BTR，2007，90（5）：325－337.