丁玉勤（江苏省泰州市人民医院骨科手足外科 225300）

腕部舟骨骨折是临床比较常见的骨折类型之一，好发于青壮年男性，约占腕骨骨折的60%～70%。舟骨所具有的解剖结构特性使其容易发生近端骨折，且经常因误诊导致骨折不愈合或延迟愈合，加重患者腕关节部位的疼痛，甚至导致关节功能障碍等。腕部舟骨骨折的治疗通常采用外科手术。近年来，本院采用桡动脉茎突返支骨瓣移植治疗舟骨骨折，取得良好的疗效。本文通过回顾性分析24例舟骨陈旧性骨折患者临床资料，探讨了桡动脉茎突返支骨瓣移植治疗舟骨陈旧性骨折的疗效，旨在为其临床应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3月至2013年3月本院收治的舟骨陈旧性骨折患者24例，均符合腕部舟骨骨折相关体征，符合世界卫生组织规定的相关诊断标准［1］，符合桡动脉茎突返支骨瓣移植治疗的手术指征：临床表现为舟骨近心端（可伴有近心端缺血）或腰部骨折，骨折愈合困难；即使病程较短，但骨折移位较为明显，不易采用手法复位治疗；存在骨不连现象。24例患者中，男18例、女6例，年龄18～46岁，平均（25.34±2.04）岁；左侧骨折10例，右侧骨折患者14例；舟骨近心端骨折8例，舟骨腰部骨折16例；病程4～24周，平均（12.31±3.04）周；致伤原因包括运动摔伤6例，车祸致伤12例，其他原因6例；4例患者误诊或漏诊，14例患者曾使用小夹板或石膏托固定治疗，6例患者为伤后初次治疗；临床检查显示，8例患者骨折移位现象不明显，16例患者骨折移位情况较为明显，6例患者骨折端吸收，2例患者出现硬化。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 将患者病变上肢置于侧台之上，在止血带的配合下采用加压手术治疗。经常规臂丛神经麻醉后，使用气囊加压止血带辅助治疗［2］。于腕背行纵向切口，保证切口方向与鼻咽窝长轴方向一致，将皮肤和皮下组织依次切开后，将桡神经浅支和头静脉向一侧拉拢，在桡骨茎突1.2cm左右位置，拇长伸肌腱、拇短伸肌腱之间寻找桡动脉，沿桡动脉的尺侧逐渐向近端寻找其返支［3］，期间注意严格区分返支和腕背支，并追踪返支的走向，无需将其暴露，并尽量保证能够将其周围的筋膜组织包含其中。证实返支已经进入桡骨茎突区域后，将骨膜呈“U”形切开，以返支筋膜瓣作为蒂，使用骨刀凿取骨瓣，凿取范围为1.5cm×0.5cm×0.5cm［4］，期间注意不要分离骨表面和骨膜，若因凿骨时用力过猛或幅度过大导致出现骨膜分离的状况，应行骨膜瓣移植术治疗（本研究中共有4例患者出现此类情况）。将骨膜保护好，暴露舟骨后，清除骨折端部位的机化组织，遇有硬化组织时，应将其咬除。经手法复位恢复后，在结节部位钻孔（钻孔方向为顺向），以直径为3.5mm的松质骨加压螺钉进行固定，再在舟骨背侧凿出一骨槽，保证其方向与舟骨背侧顺轴方向一致。在骨槽中嵌入骨瓣，并将骨瓣表面的软组织与周围的关节囊相缝合、固定［5］，若为骨膜瓣，应在其外部露线（3－0线）缝合，并采用上述方式将其塞入骨槽中固定。术后使用石膏托在前壁外侧固定，并将患肢抬高以免发生肿胀。术后2周拆除缝合线，并嘱咐患者每月按时复查。术后6～8周除去石膏托，并针对患者的具体恢复情况给予针对性的关节功能训练，经X线检查显示舟骨愈合后，除去内固定。

1.2.2 临床观察 治疗期间对患者的临床症状和体征进行严格的观察，包括患者的面色、神志、呼吸、脉搏、心率、血压等指标，倾听患者的主诉，观察是否有临床不适情况发生，并给予针对性的处理。

1.2.3 疗效评价标准 采用Herbert－Fisher舟骨骨折评价标准评估临床疗效。优：治疗后患者临床症状和体征全部消失，腕关节功能恢复至正常水平，无活动限制，影像学检查显示愈合良好，无畸形症状。良：治疗后患者临床症状和体征有所改善，但仍有轻微症状和不良体征，腕关节功能有所好转，但仍有轻微不适，无活动限制，影像学检查显示骨折愈合较好，稍有畸形。可：治疗后患者临床症状和体征无改善，有中度不适症状，腕关节功能恢复较差，稍有活动限制，影像学检查显示骨折愈合尚可，有明显畸形。差：患者症状和体征恶化，腕关节功能明显受限，影像学检查显示骨折未愈合［4］。优良率＝（疗效为优的患者例数＋疗效为良的患者例数）／患者总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效 本组研究中的24例患者均获得一期愈合，术后3～4个月内去除外固定石膏。对所有患者进行为期0.5～2年的术后随访，随访结果显示疗效为优者共18例，疗效为良者共6例，疗效为差者0例，治疗优良率为100.0%。

2.2 典型病例分析 患者男性，年龄22岁，交通事故所致左侧腕部受伤，于外院确诊为左手舟骨骨折，石膏外固定治疗10周后仍有疼痛症状，遂于本院接受检查及治疗。于本院检查可见手舟骨腰部骨折，有分离情况，未见骨痂生长，考虑骨折延迟愈合或者骨不连可能性较大，故采用桡动脉茎突返支骨瓣移植治疗，并给予螺钉固定。术后4个月时X线检查显示骨折愈合，且左腕关节功能恢复良好，疼痛症状消失，按照疗效评价标准评估为优。

3 讨 论

3.1 解剖基础分析 手舟骨外形呈长圆形，位于近排腕骨桡侧，其凹侧、凸侧分别于头侧壮骨和桡骨相连，构成关节，同时也与大多角骨、小多角骨、月骨形成关节。舟骨表面大部分均覆盖关节软骨，血运情况不佳。舟骨部位的血液供应主要依赖于桡动脉鼻咽窝处的2～4支小动脉，能够为舟骨供应其70%～80%的血液。腕背网所发出的分支也经过其背侧进入骨内，经过手舟骨的掌侧进入的血管较少。大约70%的舟骨骨折发生于腰部，舟骨近端骨折和结节部位骨折则占10%～15%。相关研究显示，大约14%～39%的舟骨腰部或舟骨近端骨折患者可出现无菌性坏死［6］。故通常将以下标准列为桡动脉茎突返支骨瓣移植术的手术指征：发生舟骨骨折，特别是发生于舟骨近端或腰部；有明显移位且难以获得复位治疗；病史短，估计愈合性差。对于符合上述指征的患者，经临床检查和诊断后，应立即给予手术治疗，以在最短时间内为骨折端提供足够的血供，促进其临床症状的改善和骨折端的愈合，加快腕关节功能的恢复，改善关节功能，降低发生并发症的可能性，进而避免骨不连的发生。

3.2 手术优势和治疗要点 临床通常采用游离植骨术进行舟骨骨折治疗，但疗效并不十分明显，术后不愈合的现象较为常见，待发生近端骨折坏死时，需采用坏死骨块切除或桡骨茎突切除，术后需给予肌腱肌肉填塞等手术方式治疗，但容易继发创伤性关节炎，影响患者的生活质量。

随着桡动脉茎突返支骨瓣移植术技术的成熟，其临床应用日益广泛。本研究中的24例患者均采用该术式治疗，治疗优良率为100.0%，可见其临床应用效果较佳。桡动脉茎突返支骨瓣移植术具有实用和易操作的优势，主要表现为：在鼻咽窝内桡动脉茎突下1cm左右发出（向尺侧）较粗的腕背支，同时，将返回茎突部分支向近端发出；其解剖位置较为恒定，单支型（共分为混合型、共干型、双支型、单支型四类）约占其中的65.8%，且容易操作［7］，而其他类型仅需在保护骨瓣血管网的前提下，不暴露返支血管束，保证血供，即可成功治愈，即使发生骨表面与骨膜分离的情况，也可采用骨膜瓣转移术治疗；骨膜蒂的位置在舟骨的侧远端，蒂长约为2～3cm，较易将骨瓣沿着舟骨的纵轴植入其中，且不存在蒂部的张力或扭转问题［8］。

3.3 合理选择内固定 为保证舟骨骨折手术的顺利完成，不但需保证骨折两端的血供，还应确保临床治疗的稳定性。目前，临床常用的内固定措施包括AO空心钉、Herbert螺钉、克氏针等，其中AO空心钉、Herbert螺钉价格较高，克氏针固定效果欠佳。本研究采用普通松质骨加压螺钉进行固定治疗，固定牢靠，疗效明显。但是，在采用普通松质骨加压螺钉固定时应注意选择螺钉类型，通常应选择直径为3.5cm的螺钉［9］。螺钉直径过大，影响骨槽的开取和骨瓣的植入，直径过小，则不能起到良好的固定效果，螺钉长度则应稍短于舟骨纵轴。

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