赵晓风，张予才，刘 亮，潘家波，王顺雨，赵志斌

0 引言

经尿道前列腺电切术(TURP)是手术治疗良性前列腺增生(BPH)的金标准，术中出血一直是临床医师密切关注的手术中安全性指标。泌尿外科专家一直致力于寻找可以减少术中出血的方法，其中，效果较为肯定的是手术前应用非那雄胺，其可以显著减少TURP中出血量。另外也有研究证实，经尿道前列腺微波治疗也可以显著减少TURP术中出血。2010年10月至2014年2月，笔者开展了非那雄胺联合经直肠微波对经尿道前列腺电切术中出血影响的前瞻性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入BPH患者共78例，均经病史、肛门指诊、经直肠B超、血清前列腺特异性抗原(PSA)诊断为BPH，经尿动力压力流率检查证实膀胱出口梗阻，同意手术治疗，随机分为4组：非那雄胺组19例，病程5～23个月；直肠微波组17例，病程3～32个月；联合组21例，病程6～28个月；空白组21例，病程7～30个月。合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病者先行内科评估治疗。术前因其他疾病使用抗凝、抗血小板药物治疗者停药1周。留置导尿者，术前1～2周行膀胱造瘘后去除导尿管，血清肌酐值升高者，行膀胱造瘘持续至血肌酐值降至正常。血清PSA数值增高、肛门指检、B超检查怀疑前列腺癌者，常规行前列腺穿刺活检，以排除前列腺癌。合并有膀胱结石、膀胱肿瘤、有出凝血机能异常者、术前3个月内服用5-α还原酶抑制剂及治疗BPH的植物药者、术后病理报告为前列腺癌者被排除本研究。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 非那雄胺组：口服非那雄胺(保列治，默沙东公司)5 mg/d，10 d后行TURP。微波组：采用ZW-1001F 型微波治疗机(天津市中亚医疗仪器科技发展有限公司)，频率为2 450 MHz，输出功率8～10 W。患者取侧卧位，屈膝屈髋，经肛门直肠指检确定前列腺大小、位置，将安全套套在腔内辐射器上，涂石蜡油，再将腔内辐射器从肛门轻柔插入直肠，插入深度一般为7 cm。开机，由计算机自动控制直肠腔内温度和机器输出功率及时间，腔内治疗温度为40～43 ℃，每次20 min，1次/d，共10次，然后行TURP。联合组：联合应用口服非那雄胺和经直肠微波，共10 d，然后行TURP。空白组：TURP前无特殊治疗。

1.2.2 手术方法 TURP手术由我院泌尿外科固定的高年资医师施行。腰硬联合麻醉，逐步扩张尿道至F-26，直视下置入德国Storz(24F)电切镜，评估膀胱、前列腺大小及形态、尿道受压程度、精阜及输尿管口情况。决定行TURP后，均先行膀胱造瘘，5%甘露醇溶液持续冲洗，冲洗液高度距床沿40 cm。电切输出功率为80～100 W，电凝功率60 W。手术开始先于膀胱颈5～7点至精阜切标志、排水沟，若为前列腺中叶增生，且明显凸入膀胱者，先行中叶切除，再行两侧叶切除。深度达包膜，每一区域出血确切止住后，再行下一区域电切，避免前列腺包膜穿孔及包膜外静脉窦损伤。切割完毕用膀胱冲洗器冲出膀胱内己切除的前列腺组织，去水称重，送病理检查。术中常规监测动脉血压、心电图、血氧饱和度，由助手观察膀胱充盈情况及造瘘引流管的冲洗液颜色，避免非显性失血。术毕置22F三腔气囊导尿管，水囊根据术后膀胱颈内径注水30～60 mL。

1.2.3 观察记录指标 首要指标为出血指数(出血量/切除前列腺重量，简称I)，次要指标包括出血量(B)、手术时间(T)、切除前列腺重量(W)。

1.2.4 出血量及出血指数计算 参照相关文献方法[1]:采用南京普朗生物技术有限公司生产的血红蛋白分析仪，应用氰化高铁血红蛋白法测量冲洗液的血红蛋白浓度，通过公式计算出：①失血量(mL)=[样本血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(mL)]/术前患者的血红蛋白浓度(g/L)；②出血指数=出血量(mL)/切除组织质量(g)。

2 结果

所有患者均手术成功，均无前列腺包膜外静脉窦损伤。各组术前基础资料包括年龄、国际前列腺症状评分(IPSS)、前列腺体积(PV)、PSA及术中指标手术时间(T)、切除前列腺重量(W)、出血量(B)、出血指数(I)的均数及方差分析结果见表1。各组的出血量、出血指数均数两两比较见表2。

表1 两组BPH患者相关指标

表2 四组间出血量及出血指数的两两比较

3 讨论

至今为止，TURP 仍然以创伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少、远期疗效肯定等优点，被作为手术治疗BPH 的金标准[2]。但术中出血仍是影响TURP 疗效及安全性的主要因素之一，对于前列腺体较大及高危BPH 患者尤为重要[3-4]。目前普遍认为，前列腺增生组织易出血与前列腺增生组织的血管生成增多有关[5]。有研究应用免疫组织化学法检测前列腺增生标本血管因子Ⅷ和CD34的表达来观察微血管的变化，发现前列腺增生组织中微血管密度明显增加[6]。研究表明，非那雄胺能降低前列腺组织血管内皮生长因子(VEGF)和微血管密度，使增生的前列腺血管形成减少[7]，短期口服非那雄胺可显著减少TURP 中出血[8]。

微波治疗BPH 可通过经尿道和经直肠两种途径，最初主要用于全身条件差，不能耐受手术的BPH 患者。有研究证实，经尿道与经直肠微波治疗BPH 的疗效差异无统计学意义，近年来，经直肠微波以其操作简便、患者痛苦小、并发症少的优势已逐渐成为微波治疗BPH 的主要方式[9-10]。已经有研究得出结论：经尿道微波可以通过对前列腺的蛋白凝固和脱血管作用来减少TURP 中出血量[11]，但经直肠微波治疗前列腺增生对TURP 中出血影响的相关研究目前还少有报道。

基于经直肠微波同样可以减少TURP 术中出血的设想，笔者开展了本研究，目的在于明确：①经直肠微波是否可以减少TURP 术中出血？②如果经直肠微波可以减少TURP 术中出血，那么联合应用非那雄胺和经直肠微波是否可以更为有效地减少TURP 术中出血？因TURP 中出血量与前列腺体积大小、切除前列腺组织的重量以及术者操作技能密切相关[12]，本研究的首要观察指标为出血指数，即切除每克前列腺组织的出血量。本研究数据显示：与空白组比较，微波组的出血量和出血指数均明显减少；虽然非那雄胺组的出血量及出血指数均略低于微波组，但差异均无统计学意义。联合组的出血指数低于非那雄胺组和微波组，但出血量的差异无统计学意义，仅出血指数差异有统计学意义，考虑为样本量较少的原因。如前所述，出血指数在评价TURP 术中出血中较出血量更为客观，因此本研究结果显示，微波组TURP 术中出血显著少于空白组，与非那雄胺组接近；联合组TURP 术中出血显著少于非那雄胺和微波组。术中镜下所见也因与各组的出血情况而异：与空白组相比，非那雄胺组的特点为前列腺组织创面小血管渗血显著减少；微波组则可看到创面的坏死缺血区，还可见到散在血管内血栓；联合组则兼有以上两种特点。根据本研究数据和各组术中所见前列腺创面改变，认为经直肠微波与经尿道微波均可通过对前列腺的蛋白凝固和脱血管作用来减少TURP 中出血，当加上非那雄胺的降低前列腺组织VEGF和微血管密度作用后，将会更显著地减少TURP 术中出血。

综上所述，术前行经直肠微波治疗可以显著减少TURP术中出血，其效能接近口服非那雄胺，联合应用口服非那雄胺及经直肠微波，可以较单独应用非那雄胺或经直肠微波更有效地减少TURP术中出血，值得临床推广，尤其适用于出血对机体影响较大的前列腺体积较大及高危BPH 患者[4]。

参考文献：

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[2] 徐磊，张国庆，车宪平.经尿道前列腺切除术前列腺电切综合征的防治探讨[J].检验医学与临床，2014，11(15):2153-2154.

[3] 高绍青,陈伟光,黄长青.经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生症的临床体会[J].当代医学,2011,17(16):61-62.

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[12]王亮，梁平，杨航，等.经尿道前列腺等离子双极电切术与经尿道前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生症[J].中国内镜杂志，2011，17(10)：1064-1067.