姚顺平，胡 海，胡达水，林鹤翔

（南昌市第三医院普外科，南昌 330009）

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory smallbowel obstruction，EPISBO）是腹部外科手术后常见的并发症之一。主要是因腹部手术损伤或腹腔内炎症等引起肠壁发生水肿及渗出，产生了机械性及动力性并存的粘连性肠梗阻，多发生在腹部术后2 周内。其临床表现主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气及排便等。在诊断术后炎性肠梗阻时，要排除肠扭转、腹内疝、脓肿等导致的机械性肠梗阻，排除腹腔内感染、电解质紊乱等所引起的麻痹性肠梗阻。术后炎性肠梗阻在临床表现和处理上均有其特殊性，如处理不当会引起肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症，甚至死亡［1］。现总结南昌市第三医院2005 年1 月至2011 年12 月发生的33 例术后早期炎性肠梗阻患者临床资料，报告如下。

1 临床资料

术后早期炎性肠梗阻患者33 例，男19 例，女14 例；年龄23～70 岁，平均48 岁。发病前手术类型：经腹胃癌根治术2 例，胃穿孔修补术9 例，化脓性阑尾炎切除术13 例，外伤性肠破裂肠切除术4 例，结肠癌根治术5 例。发病时间一般在术后6～14 d，都是肠蠕动恢复后发生的肠梗阻，出现肠梗阻前患者一般有排气，少量排便，部分患者进流质饮食后才出现肠梗阻症状，症状以腹胀为主，间断呕吐，无明显腹痛，查体无肠型及蠕动波，无反跳痛及腹肌紧张，触诊无局限性压痛点，无高调亢进的肠鸣音。腹部平片均显示：小肠有多处不同程度积气，肠管壁水肿增厚，液平不明显。B 超提示腹腔肠管积气，无明显积液。10 例行全腹CT 检查显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积液积气，肠管扩张和腹腔渗出表现。

2 治疗方法

在治疗上采用：1）禁食，胃肠减压，纠正水电解质酸碱平衡，抗感染；2）完全胃肠外营养支持，每天按25～30 kcal·kg-1（1 kcal=41.185 kJ）补充热量，给予糖脂比1∶1，热氮比25 kcal∶1 g，补充电解质、水溶性维生素或脂溶性维生素、微量元素，同时对所有患者肠内营养均加用丙氨酰谷胺酰胺100 mg；3）应用生长抑素十四肽：NS 50 mL+生长抑素十四肽3 mg，维持12 h 泵入，每日两次，给药至梗阻解除；4）部分患者加用地塞米松：起始给予10 mg 静脉点滴给药3 d，后给予5 mg 维持3 d；5）对部分缓解时间较长的患者加用大承气汤（大黄15g、厚朴、枳实、芒硝各10 g）每日1 剂，加水浓煎100 mL，煎好去渣，取药液装入输液瓶中，将中药汤剂每次30 mL，经胃管注入后夹管2～3 h。治疗期间密切监测电解质尤其是钾、钠、氯的变化，随时调整用量，并随时补充白蛋白。

3 结果

33 例患者无一例实行再次手术治疗，均经保守治疗后痊愈。治疗时间7～22 d，平均12.6 d。

4 讨论

4.1 术后早期炎性肠梗阻的特点

以腹部手术或污染手术后出现的炎症为主要致病原因的肠梗阻，常发生于手术后早期，肠蠕动可一度恢复，多于术后3～7 d 出现梗阻症状；本病除有可能因肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等机械性因素造成外，更重要的还与腹腔内创面大、创伤重的炎性渗出等腹腔内炎性广泛粘连密切相关［2］。当手术应激因素作用于机体时，在此基础上极易导致机体出现各种反应，如应激状态亢进、炎性递质的释放、免疫功能减弱，从而加重肠梗阻的病情。症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，肠梗阻症状体征十分典型，但较少发生绞窄，部分患者有少量肛门排便排气，说明它即有机械性因素，又有肠动力障碍。EPISBO 患者大部分是腹腔内广泛炎症导致的肠梗阻，较少发生肠绞窄。术后早期炎症重，肠壁高度水肿，随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈，本病保守治疗大多有效，大多数学者倾向于先行保守治疗。

4.2 术后早期炎性肠梗阻的诊断

1）有近期手术史；2）术后有排气排便，但进食后出现腹胀、腹痛、肛门停止排气排便，有不同程度的恶心、呕吐，腹胀均匀，无明显肠型及蠕动波，肠鸣音减弱；3）腹部立位平片或腹部CT 检查有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿、增厚、粘连肠腔内积液及腹腔内渗出等表现；4）排除绞窄性肠梗阻需立即手术者［1］。

4.3 术后早期炎性肠梗阻的治疗

目前对于炎性肠梗阻已基本形成以保守治疗为主的共识，主要主张给予常规的禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡、抗感染；完全胃肠外营养支持治疗。近年来有学者加用生长抑素联合糖皮质激素治疗炎性肠梗阻取得了较理想的效果。其作用机理为：生长抑素可大幅度减少消化液的分泌，这既可减轻肠道负担，更有助于非手术治疗的成功。生长抑素用于治疗无绞窄性肠梗阻的作用在于减少胃肠道分泌，减轻梗阻近段肠腔内液体的淤积和肠腔的扩张，有利于肠壁水肿的消退、循环的改善、有助于减轻症状、维持水电解质平衡，也有利于肠壁炎症的消退、肠腔的再通。腹部手术后，由于手术创伤的侵袭，激活人体内参与全身炎症性反应的多种有关介质，造成细胞因子瀑布样反应和白细胞过度激活，可使血管内皮、基底膜及各器官组织受到损伤，活化的白细胞释放大量氧自由基及溶酶体膜可直接破坏细胞膜及毛细血管内皮细胞膜，加重机体各器官的损伤［3］。另外，手术侵袭可使粒细胞弹性蛋白酶含量升高，使弹性蛋白、胶原、黏蛋白、纤维连接蛋白等组织间质成分水解，破坏凝血纤溶系统。

地塞米松为肾上腺皮质激素类药，具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用，并促进肠壁水肿的消退。可改善手术刺激引起的免疫功能下降，蛋白代谢异常，肾功能降低，防止手术刺激引起的内脏器官与细胞损伤及改善休克时的循环状态。地塞米松可以抑制术后炎性因子水平、抑制氧化反应、推迟部分促炎因子的释放高峰，从而提高了机体对抗炎性反应的能力。生长抑素联合地塞米松用于治疗炎性肠梗阻的药理基础是抑制肠管分泌腺分泌肠液，减少肠腔炎症水肿，两者在治疗上起到协同作用［4］，有效减低肠腔内压力，从而减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠黏膜屏障的完整性，从而达到治疗的目的。

本研究所有患者术后应用生长抑素十四肽：NS 50 mL+生长抑素十四肽3 mg，维持12 h 泵入，每日2 次，给药至梗阻解除；部分症状较重的患者加用地塞米松：起始给予10 mg 静脉滴注，给药3 d，后给予5 mg 维持3 d；同时在肠内营养中常规加入丙氨酰谷胺酰胺100 mg，以此来直接提供肠黏膜细胞能量，维持肠黏膜屏障功能、减少肠道菌群移位和减低肠源性感染的发生率，从而达到促进肠道通气的目的［5］。本研究33 例患者中无一例实行再次手术治疗，均经保守治疗后痊愈，治疗时间为7～22 d，平均12.6 d。

预防术后早期炎性肠梗阻关健在于手术中做到彻底清除腹腔内积血、积液，局部引流管的放置做到有效引流，减少腹腔感染的机会。保证持续有效的胃肠减压，以减少腹胀，利于胃肠蠕动的恢复。另外有研究表明［6］，术后早期肠内营养，有助于刺激胃肠功能的恢复。

总之，术后早期炎性肠梗阻完全可以通过保守治疗取得痊愈，通过对文献的复习绝大多数学者认为再次手术是无必要的，甚至会导致致命的肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症，而联合运用生长抑素、糖皮质激素及谷胺酰胺有利于患者早日恢复肠道功能，改善患者预后。

［1］黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18（7）:387-388.

［2］李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2006，26（1）:38-39.

［3］龙锦，范建鹏，许元鸿，等.生长抑素治疗术后早期炎性肠梗阻45 例［J］.世界华人消化杂志，2011，19（8）:864-867.

［4］谭献文，朱光辉.地塞米松联合生长抑素治疗术后早期炎性肠梗阻22 例［J］.临床合理用药，2009，2（15）:117.

［5］Yao G X，Xue X B，Jiang Z M，et al.Effects of perioperative parateralg lutam ine-dipeptide supplementation on plasm a endoxin leve，l plasm aendotox in inactivation capacity and clinical outcome［J］.Clin Nutr，2005，24（4）：510-515.

［6］闻俊修.胃肠术后早期炎性肠梗阻的预防及保守治疗观察［J］.山东医学高等专科学校学报，2009，31（4）：279-280.