霍雪琴

（南昌大学第一附属医院心内三区，南昌 330006）

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或因冠状动脉性能改变导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病［1］。近年来，我国冠心病发病率呈逐渐上升趋势，随着心血管介入治疗诊断和治疗技术的完善和推广，接受冠状动脉造影和介入治疗的患者日益增加，同时由于冠心病规范治疗倡导的阿司匹林和硫酸氯吡格雷双重抗血小板治疗及低分子肝素的使用，使冠心病患者冠状动脉造影和介入治疗后消化道出血时有发生。笔者对2012年1月至2013年1月，在南昌大学第一附属医院行冠状动脉介入支架术后出现不同程度的消化道出血的25例患者，通过严密观察及综合分析，找出相应的出血原因，并采取相对应的积极护理措施，均取得了良好的效果。

1 临床资料

1.1 病例资料

选择在本院行冠状动脉介入支架术后1个月出现不同程度的消化道出血的患者25例，男19例，女 6 例，年龄 41～82 岁，平均（61±5）岁。 其中合并糖尿病10例、高血压病5例、胃溃疡及胃炎6例。实验室检查:血红蛋白＜100 g·L-1，红细胞压积＜40%、血小板＜100×109L-1。均在X线透视下通过Seldinger穿刺技术将冠状动脉支架送入相应的靶血管。25例患者手术前后均服用拜阿司匹林、硫酸氯吡格雷，同时依据血栓情况及血管狭窄程度术后给予低分子肝素和（或）盐酸替罗非班抗血小板治疗,在服药后15～30 d出现消化道出血。

1.2 消化道出血的情况

消化道出血最明显的症状是呕血或黑便，依据出血量的多少分为轻（＜500 mL）、中（500～1000 mL）和重度（＞1000 mL）出血。根据消化道出血的临床表现以及大便潜血试验结果，呕血8例（失血量＜500 mL），呕血伴黑便 2 例（失血量＞1000 mL），大便潜血≥“⧻”15例。与术前比较血红蛋白下降≥3 g·L-1和红细胞压积下降≥15%，其中血红蛋白（正常值:110～160 g·L-1）＜100 g·L-1、红细胞压积（正常值:40%～50%）＜30%者 3例，血小板［正常值:（101～320）×109L-1］＜90×109L-1者 4 例。

1.3 结果

25例患者中，10例2 d后出血停止，6例4 d后出血停止，9例7～10 d出血停止，血小板、红细胞压积与血红蛋白均逐渐回升至正常水平。住院期间均未再出现出血（黑便、呕血等）症状，复查大便潜血试验结果均为阴性。25例患者术后进行3、6个月的随访，均无消化道出血现象发生。

2 消化道出血的原因分析

2.1 抗凝药物及抗血小板药物的使用

因为冠状动脉支架术后长期口服拜阿司匹林和硫酸氯吡格雷，此类药物能抑制黏膜前列腺素的合成，可直接引起黏膜糜烂，甚至出血和穿孔；两药同时应用可产生一些药学反应，增加消化道出血的危险性。

2.2 糖尿病及高血压等既往史的影响

合并高血压、糖尿病及慢性肾功能损伤的患者，容易导致胃肠道微循环障碍，在此基础上也是引起冠心病及急性心肌梗死的重要因素之一，应引起重视。

2.3 应激性溃疡

应激性溃疡是指患者在应激状态下发生的胃和十二指肠损害，包括多发性糜烂和溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数发生穿孔。患者由于心绞痛或急性心肌梗死等入院进行治疗，均属于应激状态，由于交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，内脏血流减少使胃肠黏膜缺血，致使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢钠和黏液，同时胃腔内氢离子向黏膜内反向扩散在黏膜下累积而造成损伤［2］。

2.4 焦虑、恐惧心理

患者对手术的未知感与对术后预后性的担心、焦虑及恐惧，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质分泌增多，使胃黏膜血管痉挛、缺血，从而引起胃黏膜出血［3］。

2.5 其他原因

年龄、性别、吸烟与饮酒史。有研究［1］表明，年龄、性别与冠心病的患病率有一定的关系，主要多见于40岁以上人群，女性发病率低于男性。另外，较差的生活习惯如长期饮酒、吸烟也是引发冠状动脉粥样硬化的重要因素之一。

3 护理

3.1 出血征兆的观察

密切观察消化道出血的征兆对抢救患者有极其重要的作用，所以冠状动脉介入支架植入术前应抽血检查血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间（PT）。在使用盐酸替罗非班之后应注意检测血小板计数、PT 及大便潜血试验，如血小板＜20×109L-1，部分活化凝血活酶时间（APPT）＞180 s，提示有明显的自发性出血倾向；大便潜血试验阳性提示有消化道早期出血。

3.2 出血的观察

1）牙龈出血是使用肝素及盐酸替罗非班引起出血较早的表现，必须重点观察。2）静脉穿刺处按压时间延长。一般静脉穿刺处按压2～3 min即可，但如果使用相关抗凝药物后常规按压仍有出血提示凝血机制不良。3）观察呕血、便血的性质和量，消化道出血＞50 mL可出现柏油样黑便、腥臭。因大量出血，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便。另外出血部位在幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数较多而稀薄，提示有继续出血［4］。

3.3 出血的急救处理

1）发生出血时应遵医嘱停用抗凝和活血化瘀药物，抗血小板药物应根据出血情况及冠状动脉病变性质权衡利弊使用。积极补充血容量，纠正酸碱平衡和电解质紊乱。2）协助患者平卧，对于呕血的患者应及时将头偏向一侧，清理口腔内积血，保持呼吸道通畅，防止窒息及误吸。3）使用止血药物，口服 0.08%去甲肾上腺素盐水，20～40 mL·次-1，根据病情2～4 h口服一次。另外，生长抑素可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的分泌，并使内脏血流减少和门静脉压下降，能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。

3.4 一般护理

1）心理护理。当患者有呕血、黑便等不适症状时，时常会产生焦虑、恐惧等心理状态，此时应做好患者及家属的心理疏导，取得家属的支持，建立家庭支持系统，消除患者恐惧感，并详细讲解该病的发生原因、治疗方案及预后情况，向其列举成功治愈的范例，为其战胜疾病树立信心。2）严密监测患者心律、呼吸及血压，给予心电监护，同时注意观察患者神志、面色变化，警惕窒息的发生；听取患者主诉，如有异常及时报告医生进行处理。3）建立静脉通道，补充血容量，必要时输血，输血时严格实行查对制度，密切观察有无输血反应。遵医嘱给予止血药，必要时在纤维胃镜直视下止血，给药过程中准确记录出血量及出血停止时间。4）氧气吸入。给予吸氧3～5 L·min-1,提高患者血氧含量，有利于改善重要器官的缺氧状态。5）饮食护理。出血期间应禁食24～48 h，出血停止后给予少量流质饮食，如米汤、牛奶等。2 d后给予易消化、无刺激性半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食并交代患者少量多餐，避免进食油炸、辛辣、油腻及生冷食物等刺激性食物。6）用药护理。对于冠状动脉支架术后的患者使用抗凝药物难以避免，应利用临床知识及药理常识指导患者科学地服用抗凝药以降低出血的发生率。如肠溶阿司匹林主要在小肠吸收，但在胃黏膜完整性遭到破坏时也起主要作用，应在饭后30 min坐位或站立时，用温开水150～200 mL送服，不可空腹饮用，尤其是要整片吞服［5］。7）口腔护理。禁食期间进行口腔护理，2次·d－1，以增加舒适感。呕血时应保持口腔清洁、无味，避免引起恶心、呕吐，并观察口腔黏膜有无破损。8）出院指导。冠状动脉介入支架植入术后患者需要终身服用抗血小板药物。因此，患者出院后应定时随访，定期监测凝血功能和血常规，及时发现出血隐患，如有不明原因的头晕、乏力、恶心、呕吐、黑便及牙龈出血的患者应及时返院诊治，避免发生大出血而危及生命。

4 讨论

冠状动脉介入支架植入术作为救治急性心肌梗死及冠心病等患者已在临床广泛的应用，对于术后的并发症也应引起医护人员的重视，如消化道出血。本研究结果显示，消化道出血主要与应激性溃疡、糖尿病与高血压病史、术前术后使用抗凝药物及焦虑心理状态等因素有关，无论是出血前还是出血后，严密观察是预防出血的重要途径之一。提高护理人员自身专业知识水平、提升职业素养与职业道德、加强医护人员良好沟通与配合及良好的护理干预，能有效地降低消化道出血患者的病死率，提高患者的生存质量。

［1］尤黎明，吴英.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:149.

［2］谢爽，徐波,杨跃进,等.冠状动脉介入治疗用药致上消化道出血的病例分析［J］.中国药物警戒,2010,7（5）:277－279.

［3］韩肇木.急性心肌梗死并上消化道出血51例临床分析［J］.现代诊断与治疗杂志,2008,19（3）:172.

［4］陈梅.PCI术后双重抗血小板治疗并发上消化道出血的原因及护理对策［J］.包头医学院学报，2013,29（1）:83－84.

［5］王秀玉，雷鸣.1例冠状动脉支架术后消化道出血的护理［J］.当代护士，2008（3）:61－62.