赵 艳，徐 鹏

（湖北医药学院附属襄阳医院急诊科，湖北襄阳441000）

肺栓塞是来自体静脉或右心系统的栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。妊娠合并肺栓塞的发生率为 0.09‰～0.70‰［1］，是孕产妇死亡的主要原因之一。在我国对孕妇孕产期肺栓塞诊断率较低，其原因主要是临床医生普遍对本病认识不足。笔者收集2006年1月至2013年8月，在湖北医药学院附属襄阳医院确诊的妊娠合并肺栓塞患者12例，对其临床资料进行回顾性分析，旨在提高诊疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择在本院住院治疗的妊娠合并肺栓塞患者12例，年龄23～39岁，平均29.5岁。其中妊娠早期2例，妊娠晚期2例，产褥期8例；顺产4例，剖宫产8例。肺栓塞发生时间：妊娠早期（孕6周、孕10周），妊娠晚期（孕 36 周、孕 39 周），产褥期（产后 24 h～7 d）。12例患者中10例为经产妇，5例合并有妊娠高血压。

1.2 临床表现

呼吸困难12例，咯血1例，胸痛 7例，咳嗽 3例，晕厥2例。体格检查：12例患者均有呼吸加快，心动过速8例，可闻及心脏杂音2例，肺部可闻及干湿性啰音6例，发热4例，低血压3例，下肢水肿1例。

1.3 辅助检查

心电图检查示：12例患者均存在心电图ST-T的改变，心动过速8例，右束支传导阻滞7例，电轴右偏6例，肺型P波4例，典型的SⅠQⅢTⅢ改变2例。超声心动图检查示：肺动脉高压10例，右心室增大6例，室间隔左移2例。血气分析：所有患者均提示低氧血症。血浆D-二聚体检测，12例患者均升

高。9例行螺旋CT肺动脉造影（SCTPA）检查，均提示肺动脉内充盈缺损。

1.4 治疗与转归

所有患者均给予卧床休息、严格监测生命体征及吸氧等常规治疗。1）妊娠期合并肺栓塞：先行尿激酶溶栓（首剂量为4 400 U·kg-1，继后以2 200 U·kg-1维持12 h）治疗，继之以肝素序贯抗凝（首剂量为 80 U·kg-1,继后以 18 U·kg-1·h-1维持 12 h）治疗,根据活化部分凝血酶时间（APTT）调整剂量，保持其为对照的1.5～2.5倍。至分娩前24 h停用肝素，产后出血停止即继续使用肝素和华法林抗凝。肝素和华法林至少重叠使用5 d，停用肝素，继续使用华法林抗凝，根据国际标准化比值（INR）调整剂量（INR维持在2～3），疗程6个月。2）产褥期合并肺栓塞：先行尿激酶溶栓治疗，继之以肝素和华法林序贯抗凝治疗（方法同上）。

12例患者经治疗后痊愈（复查SCTPA示肺动脉内无充盈缺损 ）7例；好转（呼吸困难、咯血等症状缓解）3例；死亡2例，其中1例为剖宫产术中突发胸痛、晕厥，经抢救无效死亡，尸检确诊为肺栓塞，另1例为剖宫产术后第6天，突发呼吸困难、胸痛及发绀，经SCTPA检查为急性大面积肺栓塞，经治疗无效死亡。

2 讨论

在19世纪，德国病理学家魏尔啸（Rudolf Virchow）就提出：血流淤滞、血液高凝状态及血管内皮损伤是血栓形成的三要素。尽管妊娠是一个生理过程，但是上述三要素均参与了这一过程。有研究［1］资料表明，与同龄妇女相比，孕妇静脉血栓栓塞症（VTE）的发生概率约增加5倍。在我国，随着剖宫产率的逐年攀升，以及对孕产妇死亡尸解率的增加，肺栓塞的实际发病率也越来越高。本研究中的病例数中一半以上发生在产褥期，且大部分为剖宫产患者，这与文献［1-2］报道一致。肺栓塞易致猝死，在发达国家，肺栓塞是产妇死亡的最主要原因，约占不明原因孕产妇死亡的50%［3］。因此妊娠合并肺栓塞必须引起人们的高度重视。但肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性，典型的肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）非常少见，本研究中仅有1例有此三联征，以胸痛为主要的临床症状，占一半以上，但所有病例均有呼吸困难，与文献［4］相符。笔者认为，对于突发原因不明的呼吸困难，应高度警惕肺栓塞。

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是反应体内高凝状态和血栓形成的一种标志物，对急性肺栓塞诊断的敏感性高达97%～100%，但由于其他疾病如心肌梗死、脑梗死、肿瘤及炎症等也出现D-二聚体增高，导致其特异性相对降低，约20%～53%［5］。孕妇妊娠时体内为一个生理性的高凝状态，正常孕妇也可以出现血浆D-二聚体升高，因此有学者认为，对于孕妇而言，血浆D-二聚体水平在正常值高限的10倍以上方能诊断肺栓塞［6］。肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，但属于创伤性检查，有一定的并发症和死亡风险，在临床应用上受到一定的限制。近年来SCTPA用于诊断肺动脉栓塞，影像更加清晰，直接显示肺段及以上血管的血栓部位、形态，与血管壁关系及内腔受损状况；而与肺动脉造影相比，敏感性为90%，特异性为92%，故可以替代肺动脉造影［7］。特别是电子束CT可以直接显示肺血管，没有移动的伪影［8］。本研究中9例患者均经SCTPA确诊。 有研究［9］表明，肺通气/灌注（V/Q）显像是诊断肺栓塞的首选方法，肺V/Q显像正常或高度可疑可作为排除或诊断肺栓塞的依据，但是笔者无相关经验。心电图、超声心动图及血气分析等辅助检查对于肺栓塞的诊断和排除其他疾病具有重要价值，但无法确诊。

肺栓塞的治疗包括吸氧、呼吸循环支持、抗凝和溶栓治疗。妊娠合并肺栓塞亦是如此，但在药物选择上有所不同。双香豆素类药物（华法林）可通过胎盘，有潜在的致胎儿畸形危险。而肝素不通过胎盘，不会增加胎儿的发病率和病死率。因此2008年美国胸科医师学会循证医学临床实践指南（第8版）指出：对于应用抗凝治疗VTE的妊娠患者，推荐应用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代华法林（ⅠA级）［10］。但是目前LMWH用于治疗妊娠肺栓塞的报道很少，大多数报告局限于预防应用，因此目前不推荐常规应用LMWH治疗妊娠期急性肺栓塞。华法林在母乳中的分泌量极少，对母乳喂养的婴儿不会产生抗凝作用，故分娩后服用华法林是安全的［11］。有文献［12］报道，因为溶栓治疗有使孕产妇发生大出血的危险，在分娩时及产后尤为明显，而且溶栓治疗是否会引起胎盘早剥及胎死宫内，目前尚无定论，故目前溶栓治疗仅仅限于伴有血流动力学障碍及危及生命时使用。但近年来有人提出争议，认为一旦确诊为妊娠合并肺栓塞，不管有否血流动力学改变，只要在溶栓时间窗内，建议尽早溶栓治疗［6］。因此关于妊娠溶栓问题，还需要大样本的临床实践研究。

妊娠期发生肺栓塞的危险性明显增加，因此预防肺栓塞至关重要。临床上对于有心脏病病史、高龄或肥胖、卧床时间明显延长、选择剖宫产术及合并妊高症等孕产妇应警惕发生肺栓塞的可能性。对高危孕产妇应加强产检，密切监测，必要时行超声心动图、血浆D-二聚体初步筛查，尽早发现肺栓塞。而对于高度疑诊或确诊急性肺栓塞的患者应立即给予抗凝治疗，从而降低孕产妇的病死率及致残率。

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