石 焱，高 雪，刘 晋，相 坤

0 引言

药品说明书是指导临床用药的技术性资料，它包含了药品有效性、安全性等信息，是药品正确服用的法定依据[1]。据调查显示，90%以上的患者在第一次使用药品前都要阅读说明书，尤其是给儿童用药更是如此[2]。儿童的生理、病理情况与成人相比存在较大差异，药品说明书中对儿童用药的指导尤为重要。本文对我院常用的310种药物的说明书进行统计分析，参考《药品说明书和标签管理规定》、《化学药品、中成药非处方药说明书规范细则》、《化学药品和生物制品说明书规范细则》等规定，探讨了药品说明书中儿童用药内容的重要性和必要性，为进一步规范药品说明书中儿童用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院门急诊和住院患者常用药品的说明书310份，包括西药说明书212份(占68.4%)，其中西药口服制剂122份(占39.4%)，西药注射制剂90份(占29.0%)；中成药处方98份(占31.6%)，其中中成药口服制剂85份(占27.4%)，中成药注射制剂13份(占4.2%)。

1.2 方法 依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品说明书和标签管理规定》、《化学药品、中成药非处方药说明书规范细则》和《化学药品和生物制品说明书规范细则》的相关规定，对说明书内容进行统计分析。统计内容包括准确标示儿童可用的(其中包括直接给出剂量的，以年龄标注用量的，以体重标注用量的，以年龄和体重标注用量的)、儿童禁用的、儿童慎用的、尚不明确的、酌减或遵医嘱的、未列此项等。

2 结果

2.1 我院310份药品说明书中关于儿童用药的标示情况 见表1。

2.2 准确给出儿童剂量的79份药品说明书中具体用法用量的标示情况 见表2。

2.3 儿童用药不明确的说明书有80份，对此类说明书医生使用方法调查情况 见表3。

表1 药品说明书中关于儿童用药的标示情况(份，%)

表2 准确给出儿童剂量的说明书中用量的标示情况(份，%)

表3 儿童用药不明确的说明书医生使用方法调查情况(份，%)

3 讨论

3.1 药品说明书中儿童用法用量标示率低 药品说明书中用法用量的标示情况直接影响到临床用药的安全与效果。统计结果显示，在所有调查的说明书中只有25.5%准确标明儿童的用法用量，其他的则只标注遵医嘱、酌减、慎用、尚不明确等含糊字样。在这种情况下，对儿童用药指导性意义不大，难以准确把握儿童用药程度，以致医生往往只是凭经验用药，容易对儿童用药造成伤害，从而导致了儿童用药不良反应发生率的升高。据资料显示，2004年就有美国专家分析，18 000多名入院患者中6.5%因不良反应而住院[3]，如果说明书中的用法用量书写不清楚，更容易增加临床不良反应的发生率，给临床用药带来隐患。

3.2 用法用量的标注方式不够规范 在标注用法用量的说明书中，准确给出用法用量的仅占25.3%，其他大部分是以年龄或体重标示用量的，这部分说明书中，有的对年龄段的表述不一，如儿童、小儿、幼儿、婴幼儿等多种表述。这种模糊的表述很容易使医务人员及患者在用药时产生误导，药品说明书应尽量用规范的学术用语来描述儿童的年龄阶段，以避免产生不必要的用药误导。如：某小儿氨酚黄那敏颗粒，用法用量中标注：温水冲服，年龄1～3岁、体重10～15 kg、一次用量0.5～1袋。虽然分别针对年龄和体重标注了用量，但因标注的年龄、体重范围较大，很难掌握合理用量。一日3次的标注太过笼统，是早、中、晚各服1次，还是每8 h 1次，容易造成理解偏差[4]。再如氟喹诺酮类药物的使用，有的药品说明书标注为“18岁以下禁用”，有的为“18岁以下不宜使用”，有的为“儿童资料不完全，请医师权衡利弊后使用”。

以上说明书的标注方式不规范，不利于临床用药安全，也会增加不良反应的发生率。每年我国因不良反应住院者达250万，死亡19.2万，国内儿童用药不良反应的平均发生率为12.9%，其中新生儿为24.4%[5]，由于儿童用药的复杂性和特殊性，国内针对儿童用药尚未形成统一、规范的安全标准，而临床上普遍采用的按千克体重计算或是按年龄(1～3岁用成人用量的1/6；3～7岁用成人用量的1/3；7～12岁用成人用量的1/2；12岁以后可以按成人用量用药[6])计算儿童药量的方法难以把握儿童的用药程度，如按体重计算儿童用药剂量的方法，这样会使肥胖儿童可能在很小的年龄就达到了成人剂量，或是把儿童当成缩小的成人看待，忽视了儿童特殊的生理条件，各个器官尚未发育完善，更容易出现药物的毒副作用，增加了儿童用药的风险，安全性值得推敲。

3.3 儿童用药项内容缺失严重 由统计结果可知，在310份药品说明说中，26.1%的说明书中没有儿童用药项的标示，其中以中成药占多数，达到了23.6%。中成药成分复杂，很多中成药含有鞣质、生物碱、挥发油、苷类及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担，损害肝功能[7]。此外，许多中成药类感冒药含有马来酸氯苯那敏、麻黄碱等成分，这些都是儿童用药的警惕性成分。如患者邵某某，男，5个月11 d，患有毛细支气管炎，医师给予马来酸氯苯那敏治疗，但是世界卫生组织(WHO)制定的《世界卫生组织儿童基本药物标准清单》明确指出：马来酸氯苯那敏1岁以上的儿童可以使用[8]。如果医生在不了解其全部成分及属性的情况下，随意予1岁以下的儿童使用，容易导致儿童用药后不良反应的发生。

3.4 儿童用药不明确的药物临床用药情况 此次调查中，310份药品说明书中儿童用药标注尚未明确的有80份，占25.8%，所占比例很高，对于此类说明书，调查我院实际用药情况，主要分为不使用、上报医院、查找相关文献、书籍以及参看其他厂家的药品说明书等。医生对儿童用药中用量不明确的说明书，41.3%会选择上报给医院，医院药事管理与药物治疗学委员通过小组会议进行讨论并决定该类说明书的药物如何使用，再将讨论结果通知给各临床医生；40%的医生选择不使用；10%的医生选择参看其他厂家的药品说明书再使用；也有8.7%的医生会通过学习，查找相关文献、书籍等资料进行参考后再使用。

对于参看其他厂家的药品说明书的使用情况，有数据显示，医药市场上的部分说明书虽通用名相同，却因生产厂家不同，其说明书中的用法用量、适应证、禁忌证及注意事项等也不同，需要引起临床工作者的重视，若用药不慎，可能会引起严重的后果。如：盐酸氨溴索口服溶液，用法用量1：口服；本品最好在进餐时间服用，成人及12岁以上的儿童每次10 mL，每日2次。用法用量2：饭后口服，成人和12岁以上儿童，每次10 mL(30 mg)，每日3次；无论成人或儿童，长期服用者可减为每日2次。虽然药品的通用名、分子结构相同，但是厂家说明书的用法用量描述不同，可能会给临床用药带来隐患，容易产生不良反应。国家不良反应监测中心曾报告，在2011年1月1日至2011年12月31日期间，国家药品不良反应监测中心对盐酸氨溴索的不良反应/事件报告分析显示，该产品在临床上存在不合理使用的现象，此现象在儿童病例中尤为突出。79例儿童严重不良反应/事件的病例报告中，用药剂量超出盐酸氨溴索剂量范围的有51例，占严重病例的64.56%。可见不同厂家的说明书有的用法用量不尽相同，应慎重选择使用。

对于查找相关文献、书籍使用药物的超说明书用药情况，有数据显示，我国儿童用药有50%是超说明书用药[5]，对此状况，有学者认为，药品说明书中的注册用法，如果无法满足临床治疗的需要，临床就可能采用说明书之外的指南用法或经验用法，以取得最佳治疗效果[9]。如：吗替麦考酚酯分散片说明书上已批准的适应证：可用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应，应该与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。但是说明书之外可用于治疗儿童狼疮性肾炎，剂量是按17～42 mg/(kg·d)[10]。FDA也于1982年就表明了“药品说明书之外用法”的立场[11]，表示“不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”，若为了患者利益，无欺骗行为，有专家意见或临床对照研究支持，那么“药品说明书之外的用法”则是合理的。由此可见，对于说明书中儿童用药处不明确的药物的使用情况值得进一步思考、研究。

4 建议

4.1 及时更新药品说明书的内容 随着医药科技的不断发展，药品说明书往往滞后于医学发展，无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法，这一点已成为不可争议的事实。医药科学是实践科学，在临床实践中，药品的说明书更新较慢，其适应症和用法用量仅代表一般的、常规的学术状态，这就使得超说明书用药现象的出现不可避免，而且常常出现在儿童用药领域。药品说明书的更新又是一个过程漫长而且耗资巨大的工程，这导致许多药品生产企业对此积极性不高，希望有关部门能加强审查力度和监管力度，要求药品生产企业定期对药品说明书的内容进行修订，保证其科学性、合理性和有效性，在制定药品说明书时，应完整标注项目，关注特殊人群用药安全，明确用法用量，及时更新说明书，并在修订后的说明书中用明显的字体表明新增加的内容[12-13]。一份完善、全面、准确及时的药品说明书是医师用药和药剂师指导患者使用药物的主要依据，可以保障用药安全，也可减少药物不良反应的发生。

4.2 参考《中国药典临床用药须知》中的适应证、用法用量等 《中国药典临床用药须知》中的适应证、用法用量等内容是药品生产企业编写药品说明时的重要参考资料，药品监督管理部门和药品生产企业应切实提高药品说明书的临床用药指导作用，以指导临床安全合理用药。

4.3 鼓励开发儿童适用规格剂型的药品 由于儿童适用规格、剂型的药品较少，儿童用药面临着比成人更多的问题，在《中国新药使用全集》中新药品种2 275种(含中药)，其中儿童用药仅40种[4]。但由于研发儿童用药新产品投入大，周期长，且销售风险大，利润相对较低，医药企业及科研单位对儿童用药的研究和生产积极性不高，同时，药品进行儿童临床研究的难度较大，这直接导致了儿童药物新剂型研发的落后。这种状况不仅增加了儿童药品不良反应发生率，也给患儿、家属及医护人员用药时带来不便。药品监督管理部门应引起高度重视，加大扶持力，在政策上激励企业研发儿童专用药品，鼓励医院及科研单位收集儿童用药信息，加强和推进儿童临床试验研究，促进儿童用药的安全和有效。

4.4 加强对儿童用药的监管，提高儿童合理用药水平 医生在为儿童开具处方时，应尽量按照说明书标注的适应证、用法用量进行，对说明书中未涉及或不规范的内容，医生应根据临床用药须知、临床路径等有关资料进行核对比较，做出正确的用药指导，并详细告知患者家属其用法与说明书不一致之处。药师在发药时，应严格做到“四查十对”，并做出正确的用药指导。

4.5 完善临床药学服务内涵，加强临床药师的职责 增加儿科临床药师，指导家长如何正确使用药物，如何区别餐前、餐后、空腹或睡前服用及哪些药物不能与果汁或其他食物同时服用等，通过对家长开展药物安全教育以适当减少药品不良反应的发生[14]，使儿童得到最佳的药物治疗。同时鼓励临床药师积极参与药品的临床试验，及时将临床上所收集到的药品安全相关信息反馈给相关部门或相关企业，从而使企业能够获得更加全面的药品安全信息，也为临床用药安全提供更有利的保障[15]。

参考文献：

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[3] Pinmohamed M，Jamea S,Meakin S,et al.Adverse drug reactions as cause of admission to hospital:prospective analysis of 18 820 patients[J].BMJ,2004,329(7456):15-19.

[4] 张旭鹏,李鹏.非处方感冒咳嗽药说明书中有关儿童用药的情况分析[J].中国药事,2012,26(4):350-369.

[5] 无.宝宝看病,用药看年龄段[J].家庭医生,2012,(22):39.

[6] 刘志标,何元平.200份中成药说明书的调查分析[J].中医中药,2013,11(14):291-293.

[7] 张旭鹏.非处方感冒咳嗽药说明书中有关儿童用药的情况分析[J].中国药业,2012,26(4):350-351.

[8] 吴世启,王强.儿童用药现状浅析[J].中国药事,2012,26(7):787-789.

[9] 王凯,胡咏梅,徐勇军.超说明书用药合理性评价及管理对策[J].临床药学,2013,17(8):1056-1058.

[10]张波,郑志华,李大魁.超药品说明书用药参考[M].北京:人民卫生出版社,2013:431-433.

[11]FDA.Use of approved drugs for unlabeled indications[J].FDA Drug Bull,1982,12(1):4-5.

[12]药品不良反应报告和监测管理办法[S].国家食品药品监督管理局令第7号,2004.

[13]药品召回管理办法[S].国家食品药品监督管理局令第29号,2007.

[14]朱战胜,王晶,孙亚凌,等.临床用药致儿童不良反应相关性分析[J].医学综述,2013,19(5):935-936.

[15]张慧芳.对本院31份中药注射剂说明书的调查分析[J].按摩与康复医学,2012,3(9):245-246.