马 瑾,徐继渊,尹 翠

0 引言

芬太尼为阿片类受体激动剂，属强效的麻醉性镇痛药,其作用机制尚不清楚。可能是通过阿片受体作用于中枢神经系统内而起效。阿片类药可选择性地抑制某些兴奋性神经的冲动传递，发挥竞争性抑制作用，从而解除对疼痛的感受和伴随的心理行为反应[1]。但其也会产生一定的副作用。本研究观察应用芬太尼进行椎管内麻醉产生的锥体外系反应及其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月至2013年12月择期手术的患者80例，其中男32例，女48例，年龄18～69岁，平均年龄36.5岁，体重48～73 kg，其中下肢手术18例，腹部手术39例，盆腔手术18例，浅表肿块切除术5例。术前患者均检查肝肾功能、凝血指标，均无异常。所有纳入研究的患者均无严重高血压，24 h内均未使用过非甾体类镇痛药物，无长期或正在使用麻醉性镇痛药物及其他精神类药品。术前随机将80例患者分为A、B两组，每组40例，两组患者的性别、年龄、体重差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者术前需禁食8 h以上、禁饮4 h，均不使用术前用药。患者进入手术室后开放外周静脉通路，常规监测血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)及心电图，并给予鼻导管吸氧3 L/min。根据手术部位选择行蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞或腰硬联合阻滞。A组患者使用0.5%左旋布比卡因对其进行麻醉，A组患者均不使用芬太尼；B组患者在上述用药基础上逐次加入芬太尼，单次给药剂量50 μg进行麻醉，待麻醉平面完善后开始手术。B组患者术后仍使用低剂量芬太尼进行维持镇痛。

1.3 芬太尼对多巴胺(DA)的影响 对各组患者采取外周血5 mL，离心后提取血清并置于-40 ℃冰箱中待测。血清中DA含量采用高效液相荧光法测定。

1.4 术后评价 术后从患者清醒开始计时，分别于5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)记录患者一般情况，如血压、呼吸、心率，并注意有无锥体外系反应，生理病理反射是否存在。术后镇痛效果评价：采用视觉模拟评分法(VAS法)[2]对术后患者进行评分，无痛者评为0分，轻度疼痛者评为1～3分，中度疼痛者评为4～7分，剧烈疼痛者评为8～10分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用两独立样本资料的Z检验，组内比较采用方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1 h两组镇痛效果比较 术后1 h两组镇痛效果比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 术后1 h两组镇痛效果比较

2.2 两组患者术后各时间段一般情况比较 两组患者术后T1、T2、T3、T4、T5时刻平均动脉压、呼吸、心率比较差异均有统计学意义，见表2。

2.3 两组术后锥体外系反应及病理生理反射情况 A组发生并发症1例，表现为乏力、嗜睡，1例患者出现病理反射；B组3例发生锥体外系反应，表现为精神紧张、呼吸急促、肌肉震颤、肌张力增高等；2例患者生理反射消失，3例患者出现病理反射。芬太尼导致锥体外系反应的发生率为7.5%。见表3。

表2 两组患者术后各时间段一般情况比较

表3 两组患者术后发生椎体外系反应及病理生理反射情况(例)

2.4 对血清DA的影响 笔者曾进行过的动物实验发现，病态下以及发生锥体外系反应时，血清中DA受体的表达明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

术中及术后使用芬太尼进行镇痛时，可减轻术后患者的疼痛感觉；使用芬太尼可导致锥体外系反应的发生，但发生率较低，本次研究显示其发生率为7.5%。其作用机制可能为芬太尼透过硬脊膜和蛛网膜(或直接注入蛛网膜下间隙)，并在脑脊液中扩散，随后弥散透过软脊膜，到达脊髓表面，最后与脊髓背角的阿片受体结合，以致达到镇痛效应。

表4 不同实验组别动物模型DA受体表达情况比较(例)

椎管内麻醉是指将药物注入椎管内的某一腔隙，可逆性阻断或减弱脊神经传导功能或兴奋性的一种麻醉方法[3]。椎管内麻醉主要是阻断脊神经根。椎管内麻醉主要包括硬脊膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞及腰硬联合阻滞[4]。硬脊膜外腔阻滞具有术后恢复快、并发症少、对呼吸循环系统干扰少等优点，但因老年人对药物的起效时间较短，阻滞平面较宽，故应用于老年人时需减少麻醉药物用量或采用小剂量粉刺给药以达到安全稳定的目的。然而蛛网膜下腔阻滞具有麻醉起效快、短时间内即可固定麻醉平面的优点，一旦达到麻醉效果，只需静脉追加全麻药物完成手术即可，但此麻醉对呼吸循环系统的影响较大，倘若手术时间过长，较难控制，并且蛛网膜下腔阻滞后患者可能出现术后严重头痛，这是蛛网膜下腔阻滞术后患者最感痛苦的并发症。相关文献报道[5-6]，硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞不仅具有抑制应激反应的作用，而且还能稳定血液动力学，减少术中出血并降低术后血栓栓塞的发生率。硬膜外麻醉联合腰麻兼有腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，是一种新发展的麻醉技术，适合用于下肢手术的麻醉[7]。但椎管内麻醉仍存在一定的并发症[8]：①患者可出现局麻药的全身毒性反应，主要表现为中枢神经系统和心脑血管系统毒性。②患者可出现低血压、荨麻疹、支气管痉挛、咽喉水肿以及血管神经性水肿等局麻药物过敏反应。③患者还可出现短暂性神经综合征、感染、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应。发生椎管内麻醉意外的原因主要包括人为因素，例如麻醉师穿刺手法不准确，穿刺技术不够熟练，操作不够规范，消毒不完善；此外，行硬膜外麻醉时，误入蛛网膜下腔可引起较严重的后果；另外，患者自身原因也可导致椎管内麻醉意外的发生，例如患者不能很好地配合，对于一些老年患者，还可能因为韧带钙化、骨质增生等导致的硬膜外间隙难于寻找，从而影响麻醉效果。

芬太尼为作用于中枢神经系统的镇痛药，其作用机制与吗啡相似，亦有成瘾性，但其作用速度较吗啡快，作用强度也较吗啡强，是吗啡的60～80倍，但芬太尼使用后不释放组胺，故对心血管功能的影响相对较小，也可以对气管插管时的应激反应进行抑制。芬太尼对呼吸的抑制作用虽然较吗啡弱，但若不掌握好静脉注射的速度，也可出现不良反应。一般不良反应与吗啡相似，可出现眩晕、恶心、呕吐等症状；若长期使用可产生一定的药物依赖性，但成瘾性较吗啡弱；另外，若大剂量使用或静脉注射过快也可产生胸壁肌强直，从而出现呼吸抑制或延迟性呼吸抑制的显像。该症状可通过应用纳洛酮或肌松药物对其产生的呼吸抑制进行拮抗[9]。

锥体外系是人体运动系统的重要组成部分之一，其主要功能是调节肌张力、维持躯体的运动姿势，协调肌肉的运动及保持平衡。这种调节功能主要依赖于中枢神经递质DA及乙酰胆碱之间的动态平衡，当各种原因造成DA减少或乙酰胆碱增多时，就会出现肌张力增高、动作迟缓、流涎、面容呆板、肌肉震颤、静坐不能、反复徘徊等帕金森综合征样的症状；出现强迫性张口、伸舌、呼吸运动障碍、斜颈及吞咽困难等急性肌张力障碍的表现[10-11]。本研究未使用芬太尼的A组40例患者术中及术后均未发生锥体外系反应；使用芬太尼的B组40例患者，在术中未发现锥体外系反应，在术后使用芬太尼维持镇痛时，有3例患者出现精神紧张、呼吸急促、肌肉震颤、肌张力增高的表现，该组使用芬太尼术后锥体外系反应的发生率为7.5%，芬太尼在椎管内致锥体外系反应的主要原因可能是由于引起患者脑部DA受体高表达引起。

参考文献：

[1] 刘新伟,郭艳巍.芬太尼与地佐辛对老年骨科病人术后镇痛效果的对比[J].中国老年学杂志，2011,31(22):4465-4466.

[2] 付莲英,段淑云,万水珍.视觉模拟评分法在病人满意度调查中的应用[J].中国护理管理,2008,8(9):68-69.

[3] 王佩,许睿,李乐,等.椎管内麻醉后产妇神经损伤的调查及相关原因分析[J].实用医学杂志,2013,29(24):4113-4115.

[4] 孙胜,岳利民,董玉贵,等.微创化椎管内麻醉的研究进展[J].河北医药,2012,34(9):1387-1388.

[5] 周红梅,周清河,肖旺频.硬膜外阻滞联合全麻对老年腹部手术应激反应的影响[J].中国中西医结合外科杂志.2011,17(3):254-257.

[6] 刘奕君.地佐辛与芬太尼用于瑞芬太尼静脉麻醉后痛觉过敏的比较[J].实用药物与临床,2012,15(10):647-649.

[7] 乔飞,展希,汪珺.舒芬太尼复合咪达唑仑辅助椎管内麻醉效果评价[J].实用药物与临床,2011,14(5):386-388.

[8] Espinosa-Aguilar M,Hernández-Palazón J,Fuentes-García D.Intraspinal and intracranial subarachnoid haemorrhage with severe cerebral vasospasm after spinal anaesthesia for assisted delivery[J].British Journal of Anaesthesia,2012,108(5):885-886.

[9] Matsuki Y,Mizogami M,Tabata M,et al.Suspected respiratory depression associated with use of a transdermal fentanyl patch[J].Pain Physician,2012,15:E533-E540.

[10]王桂龙,王志萍.超前应用曲马多联合小剂量芬太尼防治全麻苏醒期躁动的临床观察[J].实用药物与临床,2012,15(4):213-215.

[11]Baldessarini RJ,Gardner DM.Incidence of extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia[J].Journal of Clinical Psychopharmacology,2011,31(3):382-384