张 静，丁彩云，何 红，张晓义

科学合理的护理管理模式是护理质量最基本的保障，创建并完善科学的护理管理方案在临床工作中发挥着重要的作用。护理人员层次结构配置状况可能直接影响着护理人员的工作效率和决策质量。分层护理管理是符合现阶段护理管理的模式，不仅可以很好地调节护理人员的工作状态，在尊重护理人员各项需求的基础上，更加注重调动护理人员的工作积极性，还可以促进护士在工作中充分发挥才能与潜力，不断提高自身的综合技能，进而提升护理水平和质量［1，2］。现将国内外护士分层管理的现状及进展综述如下，为护理管理者提供参考。

1 国内外护士层级划分及管理现状

1．1 护士层级划分

1．1．1 国外 国外护士分层次划分比较明确，常见的分层有：health care worker（HCW，卫生保健工作者），enrolled nurse（EN，登记护士），endorsed enrolled nurse（EEN，得到认可的登记护士），registered nurse（RN，注册护士），clinical nurse（CN，临床护士），licensed nurses（LN，有执照的护士），licensed practical nurses（LPNs，有执照的临床护士），advanced practice nurse（APN，高级实践护士），clinical nurse specialist（CNS，临床护理专家），clinical nurse leader（CNL，临床护理领导者）。

1．1．2 国内 我国护士分层管理的层次划分也在探索中迅速发展。香港护理人员分为注册护士、登记护士、健康服务员、实习护士和文员4类［3］。台湾护理人员分为 N1、N2、N3、N4，其职务有副护士长、护士长、督导（科护士长）、副主任、主任5个职别［4］。除了香港及台湾，我国各地在实施护士分层管理仍在探索中，一般都是以医院为单位或者以医院的特殊病区，如优质护理服务示范病房等开始试行，尚没有统一的划分标准。曹洁等［5］把医院的护士分为6个层次：助理A护士、助理B护士、注册A护士、注册B护士、专业护士、护理专家。目前，国内医院一般将护士划分为3层或4层：3层为高级责任护士—中级责任护士、初级责任护士［6］；4层为护士长—责任组长—责任护士—助理护士［7］。

1．2 护士分层标准及要求

1．2．1 国外 美国有护理实践法和护理行政法规的样板，供各州修订相应法规时参照［8］。RN及EN需要通过相应级别的执照考试持证上岗，执照每2年更换1次，要求每年接受护理继续教育培训至少15h，2年获得30学分，修满规定的学分后才能注册换证［9］。CNL、CNS、APN均要求硕士及以上学历，除了要通过注册护士执照考试以外，还要获得相关专业的资格证书。澳大利亚自20世纪80年代中期以来，获得学士学位已经成为RN的必备条件［10］。LPN教育比RN需要的时间少且费用低，一般LPN需要12个月～18个月，RN需要学习2年～4年获得学士学位。LPN向RN转换需要参加15周夏季或者春季的学习班，然后参加执业护士注册考试［11］。英国的RN和EN没有实质区别，登记护士属于二级注册护士，他们需要遵守护士和助产理事会制定的专业操作规范，登记护士可以通过课程学习转为一级注册护士［12］。等级之间的晋升需要通过考试，或者拿到规定的继续教育学分。

1．2．2 国内 香港医院的注册护士要求具有专科或本科学历，参加香港注册护士统一考试合格后，获护士执业证书；登记护士在院办护校培训，相当于中专学历，未获护士执业证书；健康服务员、实习护士和文员均需经过短期培训后任职；而护理部门经理都是聘请的专业管理团队，其职责主要是参与医院的经营管理、人力资源管理、制订科室或医院的护理发展规划并组织实施等，并不直接负责病人。台湾的护士有严格的晋升制度，必须具有护士执业执照，经培训及专科训练合格，每年年底考绩在甲等以上才有资格申请晋升。对护士的资历要求严格，注重临床护理经验的积累，以实际工作能力为条件，学历不是提升的绝对要求。目前，我国医院护士分层及各层级护士的工作职责都还没有明确的标准，基本上是不同医院、不同科室根据各自的特点及人员配比情况，基于护士的学历、职称、工作年资、个人工作能力及解决问题的能力来进行划分。李威等［13］在ICU设置专科护士、高级责任护士、责任护士、初级责任护士、助理护士5个层级护理岗位，每个层级的护士按照重症医学科护士层级培训的要求进行培训学习，护士长与专科护士定期对培训效果进行评估，根据评估结果重新拟定培训计划，以制订切实可行的适合个体的有效培训方案。朱淑静［14］根据护士职称、工龄、基础知识技能、专科知识与技能、临床思维判断能力以及教育与培训能力，协调、组织与应急能力将护士分为护士长、责任护士、护士3级，护士长不断加强对各级人员的管理，制订相应的岗位责任及考核指标，定期对各级人员进行考核；每半年综合评定1次。

1．3 不同层级护士主要工作内容

1．3．1 国外 国外不同层级护士的主要工作内容如下［15，16］：HCW在RN或者EN的指导下工作，可以被授权完成一些护理工作，如病人的个人起居和卫生护理，但是RN或者EN需要对授权行为负责，不能从事注射、给药、无菌技术操作。EN在RN的监督下实施他们受过学习培训范围内的操作，不能给病人做护理评估和分析，也不能静脉给药。EEN指EN已经具备一定的能力，允许他们管理某些特定的药物。RN是护理过程的掌控者，搜集资料进行护理评估，提出护理诊断及护理计划，并为病人实施各层级的护理，包括用药管理。CN是澳大利亚使用的术语，指经验丰富的RN担任团队领导者或者协调者，但是不包括正式的领导人，如护理部门经理和教育者。APN用高水平的知识和操作技能更加自主的为病人提供护理服务，可从事相当于一部分医生的工作［17］。CNS侧重于直接的临床实践、专家指导、合作、咨询、决策、临床及专业领导。CNL深入了解病人的病史，确定护理诊断、制订护理计划，确保为病人提供全面、精确的护理措施，通过查房为护士、病人及家属提高教育［18］，作为跨学科团队的中心，起协调作用，如药剂师和不同的治疗师，每天咨询CNL，CNL负责协调病人的护理计划，此外，CNL还负责到外院参加会议，与专业领军者进行合作［19］。CNS和CNL均拥有娴熟的临床护理技术、为病人提供全方位的护理、将理论研究付诸实践，这两个角色起互补的作用，旨在提高护理质量［20］。

1．3．2 国内 国内护士不同层级护士的工作内容一般根据医院各自科室的工作性质制定。助理护士主要在责任护士的指导下从事如翻身按摩、更换床单等基础护理工作；责任护士一般由取得执业资格证的护士，参加过岗前及夜班培训，具有独立工作能力的护士担任，主要在病区护士长及责任组长指导下从事医嘱执行、资料收集、健康宣教等工作；责任组长常由有一定临床经验、娴熟的操作技能、人际沟通能力强者担任，在病区护士长指导下负责护士及护生教学、组织护理查房、业务培训等工作；病区护士长一般由临床护理骨干，有丰富的临床经验，精确的判断力和良好的沟通协调能力的护士担任，负责仪器维护，人力、财力资源管理，护理质量控制等工作。

2 分层管理的效果

2．1 提高护理管理质量 实施分层级管理，护士能熟悉掌握其负责病人的病情与需求，能够提供预见性护理，及早发现病情变化，提升护理质量内涵。林海红［21］在实施护士分层级管理模式后，科室的基础护理、护理文件、护理差错缺陷、健康教育各项护理工作质量均得到了提高；护士操作技能和对病人病情掌握程度显著提高，有效提高了护理管理质量，保障病人安全。

2．2 资源合理配置 各级护理人员充分发挥自身作用的前提便是护理岗位的合理设置，只有岗位设置合理才可能保证护理人员各尽所能、各显其才。而分层管理可合理配置护理人力资源，有利于提高工作效率。以往传统护理工作模式没有根据护士能力、职称以及资质进行分工，各班护士各自完成工作任务，对病人缺乏延续性、整体性护理［22］；各班护理人力配置不均衡，中班和夜班实行单班制，护士疲于工作，负荷大，难以保证护理质量。实行分层管理后，护理岗位设置与护士职称、资历、技能、沟通、协调等能力相匹配，各层级护士均有相应的职责和作用，充分发挥每个人的潜能，并在排班时实行各层级护士的均衡搭配，如实行小组制护理［23］，APN连续排班［24］，保证各班次护士的力量，确保护理安全，实现资源的合理配置。Laurant等［25］通过系统评价发现APN与医生对病人进行照护，病人的预后、照护过程、资源利用率及成本分析等方面差异无统计学意义，说明护士有能力合理利用资源并将其功能发挥到最大化。

2．3 调动工作积极性 实施分层管理有利于护士充分展示自己的才能与智慧，增强责任心和自律性，从而提高自我价值感，提高工作积极性。按岗定级，岗位明确，职责清楚，组员既分工又合作，增强护理团队的凝聚力，护士自我成就感增强，工作主动性、积极性提高，确保各项护理工作规范化、标准化、保质保量完成。如果护士工作经验、学历等方面存在差异，他们在专科培训中对培训内容的需求也存在不同，而通过分层级管理，可以根据各级护士能力与知识，实施个性化培训方式、内容，充分调动每位护理人员的主观能动性和积极性，为其职业生涯规划确定方向。谢卫［6］在护理人员分级时采取多次考核的方式，形成“能者上，庸者下”的激励机制，在奖金分配时根据层级系数和奖罚分配薪酬，多劳多得、优劳优得，表明分层管理模式优化了护理队伍的结构，能激发护士的主观积极性，促进了优质护理服务的开展。

2．4 提高护士整体素质 实施护士分层级管理模式，合理、科学调整护理人力资源、工作量以及护理工作内容，每位护士尽其所职，不断学习护理业务知识、专业技术及沟通协调等技能，高级责任护士通过认真评估病人现存护理问题，从而预见性发现潜在护理问题，制定针对性护理措施，而作为下级护士对护嘱或护理方案也可以提出自己的见解，将各项护理真正落实到病人身上。按层级培训，不但充实和提高中低年资护士的专业基本知识、基本技能，也可以完善高级责任护士的专业水平；另一方面，具备丰富临床经验的组长可以对该组护理工作进行检查、督导，实施护理查房、护理会诊，指导和培训低年资护士专科知识、操作、沟通技巧等，从而提高护士的整体素质和管理能力。通过综合能力考核择优上岗，激发了每个组员的奋发进取精神，使业务知识及各种操作技能不断提高。郜红梅等［26］通过对ICU护理人员架构调整，制订培训计划，建立组长负责制分组分层的新型培训方式，实施合理的培训考核形式，结果显示，护理人员ICU专科理论知识、单项专科操作、综合护理能力及带教能力等方面能力均得到了提升。

2．5 提高护患满意度 护士分层级管理，各层级护士的工作职责更加明确，有效保证各项治疗护理及时落实，管床护士相对固定，减少护患之间的陌生感，构建和谐护患关系［27］。方汉萍等［28］根据护士的学历、职称、工作经历、专业知识水平、技术操作水平及临床护理工作能力讲护士分为4个层级，每级护士各司其职，合理利用和优化人力资源，提高了护理服务质量，病人满意度显著提高，护士对工作的自我评价改善，自我价值感及满意度提升。此外，专科护理经验丰富的护士可以充分发挥他们的才能，而在某些方面，临床医师与APN合作后病人的预后比只有医生照护时病人预后好［29］，护士自我效能感提升。

3 现存问题及对策

3．1 护理人员短缺 护士短缺及高离职率已经成为全球问题［30］。据调查，年轻护士的离职率更高，工作满意度和组织承诺是他们离职的关键［31］。护士离职主要与工作环境、与同事的关系、领导的支持与否、报酬等因素有关［32］。如何使护理人力资源层级管理模式更加成熟的发展，在人员有限的情况下，利用所有外在、内在的潜力，使现有人力资源达到最大化利用是现代管理者需要思考的问题。罗健等［33］通过民意调查决定最佳排班模式，排班时遵循以下3个原则：保证责任护士为病人提供全程、连续性护理，减少交接班次数；尊重护士意愿；保证重点时段具有足够的人员，尽量消除护士单独值班，取得了良好的效果。Li等［34］研究表明，提供良好的工作环境，增加劳动报酬，可以降低护士离职率。

3．2 缺乏统一的分层标准及评定指标 对护士进行分层管理是护理专业发展的需要，但是目前国内对临床护士分层管理尚没有统一的标准。目前国内的实践大多数于从管理的需要出发［6，14］，对现有的护理人员进行能力审核并分层。为此，需要进一步完善等级评审体系，将护理人员的临床经验、学历、实践操作及沟通能力结合在一起，制定出合理的分层标准，以充分发挥不同层次护士的作用；此外，制定各级护理人员的岗位职责，保证各级护理人员能胜任其工作岗位，保证病人安全，促进护理质量的持续改进。

3．3 缺乏各层级护士规范培训的标准 临床护士的素质不仅直接影响护理队伍的整体素质，而且也影响着护理质量的提高。尽快提高护士的素质与能力是护理专业发展的需要，是护士队伍建设的需要，同时也是护理自身的需求。目前我国护士的培训方式主要有发放资料、多媒体学习、分组讨论、操作演练等。姜小鹰等［35］对不同等级医院的227名护士进行了问卷调查，研究结果显示，96．5%的临床护理人员认为规范化培训很重要，56．4%认为培训的最好方式是进修、短期培训、科室轮转等几种方式的综合应用。国外为在职的注册护士提供网上护理课程的学习途径，以获取学士或者研究生学历，88%的被调查护士认为网上课程学习可以满足他们的需求［36］。田玉凤等［37］通过对医院不同层次护理人员的自身状况及培训需求进行问卷调查，根据需求制订相应的培训计划，并分层次进行有针对性、规范化的培训，满足了护理人员的培训需求，效果显著。建立统一、科学规范的护理人员培训标准是护理学科发展的需要。

3．4 护士人才流失较多 由于担心工作中出现差错、工作压力大、应对能力不足、工作满意度低、职称晋升机会少、多数为合同工，编制的机会少、护士地位低等因素常导致护理人员的流失。刘华等［38］对中专、专科及本科护理毕业生的择业意向进行问卷调查，发现学历越高，愿意从事临床护理职业的比率越低，觉得护理职业不能实现自身的价值，今后改行的可能性高。调查显示，工作第1年～第3年的护士离开他们原来工作单位的可能性分别为18%、33%、46%［39］。医院管理者应该指导护士进行职业生涯规划，并且根据不同层次护理人员的特点，采取不同方式进行培养，对于一些工作能力较强的护士，可以选择性的培养一些专科护士，如造口护士、糖尿病专科护士、急危重症专科护士等；对于高学历的护士，多提供一些学习、交流的机会，培养临床护理专家、高级临床专科护士等，给护理人员提供新的发展平台，不仅可以促进医院护理专科的发展，为分级护理奠定基础，还可以提高护士的价值感及工作满意度。医院应该对刚毕业工作的护士多一些支持和关心，创造条件让护士接受继续教育，让他们学习更多的新知识、新技能，以适应工作的需要［40］。研究表明，提供受教育的机会以及医院领导者的支持可以提高EN的工作满意度［41，42］。

4 小结

随着医学模式的转变，病人对护理服务的质量和数量需求不断提高，护理服务的竞争日趋激烈，护理人员处于身心高度紧张的状态之下，离职率逐渐增加。如何调动护理人员的工作积极性、增强护理人员的工作满意度、提高工作绩效已经成为护理管理者面临的重要任务。分层管理具有诸多优点，管理者可以借鉴国内外分层管理的方式及分层方法、效果评定指标，结合自己医院的实际情况，探索出适合的管理方式。

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