吴大鹏 介评

（西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061）

前列腺癌根治术后切缘阳性意味着肿瘤很可能没有被完全清除，患者的5年生化复发率可达50%～60%，并且基本上最终均会出现临床复发。手术切缘通常是评价手术质量高低的标准之一，临床上切缘阳性患者需要进一步接受辅助放疗，然而，到底手术切缘阳性和患者前列腺癌特异性死亡率之间存在何种关系目前仍不清楚。《欧洲泌尿学》杂志（STEPHENSON AJ，EGGENER SE，HERNANDEZ AV，et al.Do margins matter？The influence of positive surgical margins on prostate cancer－specific mortality.European Urology，2014，65：675－680）4月刊上发表的一项研究显示，在接受根治性前列腺切除术的男性中，阳性手术切缘（positive surgical cut edge，PSM）不是前列腺癌死亡的独立预测因素。

研究者在校正了固定协变量和术后放疗这两个因素后发现，PSM 与前列腺癌特异性死亡率无显著关联。在这项研究中，克利夫兰医院格利克曼泌尿和肾脏研究所的STEPHENSON 团队对11 521 例局限性前列腺癌患者的数据进行了统计分析。所有患者均于1987～2005年间在美国4个大学和癌症中心接受了根治性前列腺切除术，且接受了15年的观察随访。分析发现，手术切缘阴性患者的前列腺癌特异性死亡率为6%，而PSM 患者仅 为10%（P＜0.001）。但回归模型分析发现，PSM 并不是前列腺癌特异性死亡的独立预测因素。在以下两种情况下均观察到这一结果：①模型仅纳入以下固定协变量时，如年龄、Gleason评分、精囊侵犯、淋巴结受累、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）和前列腺外扩散［风险比（hazard ratio，HR）1.04；95%可信区间（confidence interval，CI）0.7～1.5］；②校正术后放疗后：术后放疗作为单一参数（HR：0.96；95%CI：0.7～1.4）或早期术后放疗vs.晚期术后放疗（HR：1.01；95%CI：0.7～1.4）。研究者表示，PSM 与前列腺癌特异性死亡率之间缺乏关联的结果促使他们质疑，在没有其他不良特征的情况下针对PSM 进行术后放疗是否合理，以及将PSM 发生率作为评估手术熟练程度的指标的意义有多大。甚至病理专家可能也对PSM 和PSM 是否为手术或病理处理的产物持不同看法。此外，来自PSM 的残留癌细胞可能缺乏进展所需的生物学特征。然而，在临床工作中，术者还是应尽量避免PSM，因为它们使患者增加忧虑并可显著提高了生化复发的风险和对二次治疗的需求。同时，该研究中的所有患者均在大手术量医院接受治疗，小手术量医院的PSM 可能具有不同转归的特点，并且该研究还缺乏有关PSM 长度和数量的数据，研究的结论还需要进一步考证。德国Hamburg－Eppendorf大学医 院Martini－Klinik 前 列腺癌中心的MARKUS GRAEFEN 医生和HARTWIG HULAND 医生表示，该研究的重要创新方面是其对术后放疗进行了分析。数据显示，阳性手术切缘是转归较差的大体积癌的产物，而不是癌特异性死亡的独立风险因素。然而，该研究未探讨是否应暂时不实施早期放疗而等到PSA 复发才实施早期挽救性放疗的问题。该问题的答案有待局部手术后放疗联合雄激素剥夺（radiotherapy and androgen deprivation combined after local surgery，RADICALS）研究结果给出。在RADICALS研究中，患者随机接受辅助放疗或早期挽救性放疗，并且加用或不加用激素治疗。目前，临床医生应当向患者解释，PSM 只是表明需要进一步治疗而不独立增加前列腺癌死亡风险，以帮助缓解患者的恐惧。

点评：临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性。对于手术切缘真阳性的患者，抛开患者的前列腺癌特异性死亡率，目前证据均明确提示与生化复发密切相关，同时包括此研究均发现切缘阳性的患者术后焦虑感与此密切相关，所以尽量保持切缘阴形还应该是术者坚决追求的目标，这也与作者文中的观点一致。在没有更确切证据的情况下，切缘阳性的前列腺患者还是常规应用术后放疗。