李 强，王勤章，丁国富，欧阳松

（石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子 832008）

随着腹腔镜、窥内镜等多种微创外科技术的不断成熟与发展，双镜联合（combined laparoscopic－endoscopic technique，CLET）甚至是多镜联合技术已成为一种较为成熟的有效微创治疗方法。本文回顾我院自2011年7月至2014年3月完成的8例后腹腔镜肾盂切开联合膀胱软镜碎石取石术患者的临床资料，一期取石效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2014年3月我院8例单侧肾盂结石患者，其中男性5例，女性3例；左侧6例，右侧2例；单发4例，多发4例；鹿角形结石4例；合并肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）者2 例；年龄24～62岁，平均（48.0±5.2）岁；结石大小直径9～27 mm，平均（1.5±0.3）cm，；6例患者有不同程度的腰背部疼痛病史，2 例患者有体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗史，所有患者术前均行超声、静脉肾盂造影（intravenous urography，IVU）或CT 明确诊断，所有手术均由同一位外科医师完成。

1.2 方法

1.2.1 器械准备 采用Olympus腹腔镜及Olympus一体式膀胱软镜，碎石设备为爱科凯能100W 钬激光及气压弹道碎石设备。

1.2.2 手术方法 本组所有手术均采用后腹腔镜技术，后腹腔制备过程及游离方式参照张旭等［1］报道方式，完全游离肾盂输尿管连接处及肾盂，使用内藏刀片将积水肾盂表面或UPJO 处剪开约1cm，自腋后线Trocar置入膀胱软镜，由开口处进入肾盂，寻找各盏内结石，使用异物钳、套石篮取出结石或钬激光、气压弹道击碎结石后取出，生理盐水冲洗，检查各盏无结石残留后，UPJO 者采用离断式肾盂成形术，术毕常规顺行置入F4.7／6 双J管，4－0可吸收线间断缝合输尿管，确认无尿漏及活动性出血后，放置腹膜后引流管，间断缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后2～3d复查腹平片，术后3～4d拔除尿管，术后5～6d拔除引流管。术后1～3月复查腹平片及B 超，并酌情拔除双J管，之后每3～6月复查泌尿系B超。

2 结果

2.1 手术情况 8 例手术均获成功，一期取石率100%，无术后漏尿、脓毒血症等明显围手术期并发症发生，手术时间60～200min，平均（85.0±5.6）min；术中出血量5～25mL，平均（17.0±2.1）mL；肠道功能恢复时间1～2d；术后引流量5～30 mL，平均（21.0±4.3）mL；术后住院天数5～8d，平均（7.0±0.5）d。

2.2 术后及随访情况 术后2～3d复查腹平片均未见结石残留，术后5～8d出院。所有患者术后均未使用镇痛药物。术后随访1～3月复查腹平片及B超均未发现结石残留、输尿管梗阻或狭窄，肾积水及输尿管扩张情况好转。所有患者拔除双J管后再次随访1～3月均未见结石复发。

3 讨论

近20年来，由于腹腔镜及窥内镜等微创外科技术的不断发展和成熟，经过腔镜外科和内镜外科医师的共同探索，CLET—腹腔镜与窥内镜联合技术已逐渐发展成为较为成熟的微创手术方式。CLET 的概念最早应用于胆道疾病的治疗，腹腔镜、十二指肠镜以及胆道镜在同一手术中同时或先后联合应用已得到了广泛的认同和开展，目前已成为继发性胆总管结石治疗的标准手术方式［2］。近年来，该技术在多个微创外科领域的应用价值也逐渐受到重视并获得了初期成果。

后腹腔镜技术现已被广泛应用于泌尿外科领域，但是以单纯后腹腔镜处理肾结石或合并UPJO 患者一直是泌尿外科医师的难题，UPJO 合并肾结石的发病率可达20%［3］。对于UPJO 合并肾结石患者，有报道可先行经皮肾镜处理结石后行肾盂成形的方式，但这样既增加患者创伤又增加肾盂成形难度［4］。目前肾结石患者多采用经皮肾镜或微通道经皮肾镜碎石技术（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL），但是不管是传统或微通道PCNL，仍无法完全避免术中及术后大出血、尿外渗、尿路穿孔、感染、发热、水电解质紊乱、结石残留等并发症，而且对术者操作技术要求较高，学习曲线较长。将腹腔镜技术联合软镜技术处理肾结石，可有效解决两者之间矛盾，即可保留腹腔镜技术优势、有效清除结石，并可避免PCNL所带来的系列手术风险，WHELAN［5］报道腹腔镜联合腔道内技术可成功结合并提高结石清除率。

3.1 手术优势 我们采用后腹腔镜肾盂切开联合膀胱软镜碎石取石治疗的8例肾结石患者，认为有如下优势：①不人为破坏肾实质，避免了术中、术后大出血、尿外渗、尿路穿孔等并发症，可有效取出较大结石，相对减少手术时间，且可一期同时处理肾结石合并UPJO 患者；②术中肾盂灌注压力较低，可减少水电解质紊乱、对于术前合并尿路感染患者，术后菌血症、脓毒血症、感染、发热等发生率较PCNL 低；③由于本手术直接由肾盂至肾盏逆行方向进行操作，操作距离较短且符合传统解剖学观点，是有效进入肾脏各盏特别是分支盏的最佳途径，也减少了PCNL 各盏辨识所带来的学习曲线甚至不需要练习穿刺定位方法；④可同时处理并存的肾结石和输尿管上段结石，传统输尿管软镜处理输尿管上段结石清除率较中下段低，且并发症高［6－7］，该术式可有效处理输尿管上段结石；⑤对于多发多部位肾结石，PCNL 对于肾下盏结石的寻找及碎石成功率均较低，常需要多通道、多次碎石，不仅费用较高，且多次对肾脏造成累积损伤，患者心理压力也较大。本技术可方便寻找肾脏各盏并一次性有效取石，手术创伤小、康复时间短，可有效缓解患者心理压力。CHEN等［8］曾报道腹腔镜肾盂成形术联合输尿管硬镜取石的方式，但由于硬镜的不可弯曲性及受外接冷光源接头限制，因此临床实际应用价值有限，虽然软镜较硬镜有一定使用困难，但由于软镜镜体柔软，不仅组织损伤小、而且光电一体化、视野清晰、前端可弯曲角无盲区检查等得天独厚优势也毋庸置疑。

3.2 手术局限及难点 本研究在开展初期，由于对双镜联合技术掌握有限，尤其是对于膀胱软镜视角的适应，因此具有一定学习曲线，初期使用软镜时对肾内结构要有三维立体感，需要一定耐心，初期软镜频繁进出肾盂肾盏，常造成出血影响手术视野，灌注冲洗压力不宜过大，且手术时间不宜过长，避免高压对肾脏造成损伤及腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。

3.3 手术经验 本研究选择腋后线Trocar作为软镜操作通道，初始在视觉上稍有不适，但可很快适应，选择此点逆行置入软镜比较顺畅，张涛等［9］认为通过此通道进入肾盂前没有过多工作弯度，可减少进入肾盂难度，保证结石顺利清除，可准确观察术中情况，术野较大。对于嵌顿不易取出或鹿角形结石，我们先使用钬激光碎石后再使用取石篮或异物钳将结石取出，可避免损失肾实质。另外取石过程应轻软，术前应仔细阅片，术中仔细彻查各盏。避免小结石残留，尽量避免频繁进出肾盂肾盏，减少出血、人为损伤肾脏等机会。

总之，后腹腔镜肾盂切开联合膀胱软镜碎石取石术是安全可行的，围手术期疗效肯定，具有损伤小、出血少、并发症少、一期取石率高、肾盂压低等优点，使患者避免了多次手术的痛苦，是“双镜联合技术”的一种成功尝试，可作为经皮肾镜碎石术或设备欠缺条件医疗单位的替代术式，但由于病例较少，临床使用价值有待进一步求证，术后远期疗效仍需要长期大量的前瞻性随访研究。

［1］张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327－329.

［2］陆爱国，宗雅萍，郑民华.双镜联合胃肠道手术技术专家共识［J］.中国实用外科杂志，2010，（08）：667－668.

［3］AL－HUNAYAN A，ABDULHALIM H，EL－BAKRY E，et al.Laparoscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach？［J］.Int J Urol，2009，16（2）：181－186.

［4］RICHARD P，BETTEZ M，MARTEL A，et al.Laparoscopic management of a large staghorn stone［J］.Can Urol Assoc J，2012，6（3）：121－124.

［5］WHELAN JP，WIESENTHAL JD.Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope［J］.Can J Urol，2004，11（2）：2207－2209.

［6］JOHNSON DB，PEARLE MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol Clin North Am，2004，31（1）：157－171.

［7］李源，王树声，陈志强，等.输尿管软镜在上尿路结石治疗中应用价值［J］.中国内镜杂志，2012，（03）：317－319.

［8］CHEN Z，ZHOU P，YANG ZQ，et al.Transperitoneal mini－laparoscopic pyeloplasty and concomitant ureteroscopy－assisted pyelolithotomy for ureteropelvic junction obstruction complicated by renal caliceal stones［J］.PLoS One，2013，8（1）：e55026.

［9］张涛，张志宏，徐勇，等.软性膀胱镜肾脏取石术在后腹腔镜手术中的应用［J］.天津医科大学学报，2013，19（02）：154－156.