曾秀红

广东省韶关南雄市妇幼保健院，广东韶关512400

妊娠合并血小板减少症近年来有上升趋势，可能产妇产检率高有关。妊娠合并血小板减少是导致孕产妇产时、产后出血的重要原因之一，对母亲威胁较大，分娩方式的选择给产科工作者带来一定难题。本文对我科3年来收治的63例病例进行讨论，资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例为2009年7月—2013年6月在我院产科住院的妊娠合并血小板减少症患者共63例。患者年龄20～39岁，平均29.5岁。妊娠期产前检查发现血小板减少病史者12例；病史在1～3年以内者6例，4年以上者6例。妊娠期产前检查发现血小板减少者51例；3例为孕早期，21例为妊娠中期，27例为妊娠晚期。

1.2 血小板检测结果与临床、自觉症状

按入院时末梢血、血小板数值分组，在机器检测示血小板减少，而白细胞及网织红细胞正常情况下再行人工计数血小板与之相符者。1组血小板计数为80～90×109/L，12例（12/63）19%，产妇无临床及自觉症状；2组血小板计数为50～79＜109,45例（45/63）71.4%，24例有牙龈出血、鼻衄,其中3例有阴道流血检查同时发现前置胎盘。3组血小板计数为10～49×109/L,6例（6/63）9.5%产妇有皮下出血点、反复鼻衄，3例有大量肉眼血尿。临床症状及自觉症状随血小板计数减少而加重。分娩后1周内复查血小板计数，48例恢复正常，9例有不同程度增加，6例无变化。

1.3 诊治经过

1组一般不做特殊治疗，门诊检测血小板计数情况。2组多数病例提前3d～2周住院，住院后采用提升血小板药物、口服氨肽素、肌苷、叶酸、维生素C、病程中有出血倾向者接受血小板制剂治疗，在临产前每天静脉给止血敏2～4 g服用3 d。经过治疗3～5 d，部分病例血小板计数有不同程度上升，但仍低于正常。为防治产后出血、产妇分娩时开放静脉、备血待用、需手术者术前输入血小板4～5U，同时备血。胎儿分娩后立即静脉推注催产素20U，宫颈注入麦角新碱0.2mg。3组病情较重、病程中加用皮质激素，分娩前后输鲜血级血小板制剂。1例手术前后共输入血小板制剂34U，鲜血730 mL。另例手术前后共输血小板制剂34.5U，鲜血880 mL。

1.4 分娩方式、血小板分布情况与产后出血按前分组情况

第1组12例均自然分娩，其中3例发生产后出血；第2组45例中3例未产出院，3例于孕早期行人工流产手术，余15例自然分娩、胎吸、产钳各3例，剖宫产18例，发生产后出血12例；第3组中6例为手术终止妊娠，产后出血500 mL以上。

剖宫产均有产科手术指证：子痫、先兆子痫、前置胎盘、双胎、疤痕子宫、持续性枕后位等。24例剖宫产有18例发生产后出血（18/24）75%，最多出血量达到1 000 mL，无1例因出血死亡。3例腹部切口裂开，此病人入院后感染严重，加用激素治疗。经阴道分娩者无1例发生阴道血肿，切口愈合良好。

1.5 新生儿结果

分娩婴儿57例，2例因子痫及前置胎盘致孕周不足31周，体重极低死亡。55例中发生新生儿高胆血红素症15例（15/55）27.3%，输液及兰光治疗后好转。有15例新生儿于分娩后24 h内检测血小板计数，均在正常范围。33例经阴道分娩新生儿未发现颅内出血。

2 讨论

2.1 药物运用

随着妊娠进展，血容量增加，使血小板数量轻度减少，而血小板寿命正常，是为生理性变化，而妊娠合并原发性血小板减少性紫瘢是一种由于血小板破坏增多而引起的出血性疾患，与自体免疫有关。在临床上，大多数妊娠合并血小板减少症属于此类，血小板计数＞50×109/L以上时，可应用提升血小板类药物。在分娩前将血小板计数提高到50×109/L以上，出血危险将明显减少。分娩前3 d及分娩时加用止血敏，促使血小板增加，增强血小板粘合力，加速血块收缩，胎儿娩出后静脉滴注足量宫缩素、宫颈注射麦角新碱，以保持良好的子宫收缩，充分关闭血窦，对阴道分娩者杜绝产后出血极为有效。本文33例阴道分娩仅3例发生产后出血，发生率9.1%。较孙加正报道此类产后出血发生率达到31.82%低得多。

2.2 皮质类药物治疗

由于妊娠期血小板减少考虑与自体免疫有关而激素对骨髓制造血小板、粒细胞的功能有促进作用，减少红细胞破坏，使红细胞及血红蛋白总量增加。但它可导致胎儿生长迟缓，诱发妊娠高血压，而不宜长期应用。对接近妊娠足月，需终止妊娠者，短期内给予地塞米松5～10mg，持续3 d，对增强产妇抗病能力、减少产后出血有利，还可促进胎儿肺成熟。手术患者皮质激素可抑制肉芽组织形成，使蛋白质分解，婴儿阻碍手术创伤愈合，分娩后应逐渐减量。本文3组病例均于产妇分娩后腹部伤口辅于多功能频谱治疗仪照射，会阴伤口给红外线烤灯照射，结果除1例伤口裂开外余愈合良好。故对血小板严重低下者短期内给适量皮质激素，而对伤口威胁不大。

2.3 血制品运用

输入的血小板仅存活46～230 min，能迅速被抗体破坏，如果输入过多，还可造成体内血小板抗体增加，加速血小板破坏，所以不宜过多依赖浓缩血小板；应掌握时机，在病程中有出血倾向，临产前及术时输入即可，同时与临产后、术前配鲜血待用。

2.4 分娩方式

Murray认为：妊娠合并血小板减少症的患者以选择剖宫产为宜，因为经阴道分娩易发生新生儿颅内出血。本组病例中33例如经阴道分娩（其中3例产钳术、3例胎吸术）均未发生新生颅内出血，仅3例发生产后出血。而因产科手术指征而行剖宫产24例中就有18例发生产后出血。故本文认为在无产科手术指征情况下，仍应提倡或考虑引导分娩为宜，但应严格掌握产程，不宜急产及滞产。有人建议取胎儿头皮血鉴定血小板计数，如血小板值＞50×109/L可经阴道分娩；＜50×109/L则行剖宫产。

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