文 郭文婧

分级诊疗，我们准备好了吗？

文 郭文婧

根据《浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》，实施“分级诊疗”后，除危急患者、急诊患者、手术病人复诊患者和其他特殊情况外，患者在首次就医时，原则上应在当地医疗机构首诊。对于首诊医疗机构无法处理的疾病，则根据患者病情，帮助转诊到更高级别的医疗机构。

“分级诊疗”是国际先进的成熟就医模式，百姓看病就在身边，不用等候排队，服务质量也好，不仅可以很好地解决“看病难”的问题，而且，也可以在一定程度上缓解“看病贵”的问题。国务院《深化医药卫生体制改革2014 年重点工作任务》明确提出：“制定分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。”目前，已经有不少省市和地区开始了试点。

然而，我们必须明确，国际先进成熟的模式，并不是凭一纸行政命令就能在我国很好地生根落地。如果只学其形，而不学其神，甚至可能弄得各方面都不满意、怨声载道。就“分级诊疗”来说，最重要的是要得到百姓群众的信任。那么，世界上凡已建立分级诊疗体系的国家，无论是英国、德国，还是美国，其获得百姓群众信任的关键是什么呢？这对我国推行“分级诊疗”模式又有什么借鉴意义呢？

首先，“分级诊疗”的实质是医疗保障制度的一个重要组成部分，是根据医保机构用基金购买基层医疗机构或全科医生为社区居民提供的初级诊疗和健康管理服务建立起来的。一方面，基层医疗机构是竞争生存的，而不是行政指定的，居民对分配的社区医生不满可以要求随时更换；另一方面，国外的医疗统筹比我国全面，没有像我国这样的门诊和住院之别，“分级诊疗”就不存在加重患者经济负担的问题。

其次，“分级诊疗”的前提是医疗资源配置均衡，无论是基层首诊医疗机构，还是区域转诊机构，医疗设施、医疗服务环境、医生技术水平、医德等，都有具体的标准，只有符合标准才会被基金购买。基本均衡的资源，患者怎样选择，得到的服务、看病的效率都是差不多的，所以欣然接受了。就如教育领域的“择校”一样，我国之所以都一股脑地挤向大医院，根本原因就是医疗资源配置不均衡，价格水平、服务质量、医生水平都不一样，群众自然会“择医”。

第三，“分级诊疗”的现实是分层分类发展医疗服务。国外的社区医院，以全科医生为主；更高级别的医院，却正由提供全科医疗服务的综合性医院逐渐朝着“专一化运营”的专科医院发展。因为“分级诊疗”在保险公司的压力下，必须“物美价廉”，必须对医院质量、服务和成本的绩效评估透明化，临床医疗极大的复杂性决定了综合性医院不具有优势，反而只有“专一化运营”的专科医院才能具备低成本结构、有限的复杂性和范围集中的高质量服务。

在我国医保保障程度还有限、医疗资源配置不均衡、属地管理、高等级医院以综合性医院为主的背景下，“分级诊疗”可谓理想很丰满，现实却很骨感。尤其是医德医风建设还没跟上、医院的衣食父母多主体割裂，逐利的冲动将导致“向上转”直接侵害基层医院的预期收益，“向下转”极易变成大医院扔下的“鸡肋”。医疗体系内部在利益上的权衡和博弈，极有可能让患者成为受气的“夹心包”。所以，“分级诊疗”应借鉴国外，尽快夯实三大“地基”。