赵秀红

(锦州市中心医院，辽宁锦州121001)

国家历来重视医院成本管理，为加强医院成本核算与管理，制定了完善的法规和制度，严格控制医院成本费用支出和成本。2010年12月28日，财政部、卫生部印发《医院财务制度》通知，对医院成本管理提出了更具体的要求。成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。开展医疗全成本核算的医院将财政补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围，并在医疗成本核算的基础上将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销也纳入成本核算范围。由此可见，《医院财务制度》中的全成本核算是在原有的全过程成本核算、全员核算和全局核算的基础上扩展为医疗行为的全面成本核算。

据2013年9月辽宁省卫生厅对市(县)政府卫生工作目标责任状检查的结果显示:一些公立医院成本核算工作迟迟打不开局面的主要原因是医院全成本核算工作起步晚，进度慢，准备工作不充分，数据归集不齐全，费用分摊不科学，成本核算不规范和成本核算结果可信程度低。针对上述问题，笔者结合自身工作实际，提出以下几点改进措施。

一、提高医院控制成本费用支出和降低营运成本的意识

目前，大多数医院的决策者通常比较重视医疗方面的发展规划，对财务管理中的全成本核算却很少投入足够的精力，在全成本核算的人员安排和设备配置等方面不重视，造成全成本核算相关人员配备和机构设施弱化，甚至医院没有专门的成本核算部门，导致全成本核算管理工作进展缓慢。

《医院财务制度》从成本管理的目标、对象、流程、范围、成本分析和成本控制方法几个方面，对强化医院成本核算提出了更高的要求。在医改实施方案中，也明确提出要定期开展医疗服务成本的测算，科学地考评医疗服务的效率。医院成本核算是一项复杂的工作，技术含量较高，但大部分专业人员对成本核算的基本知识、方法和基本程序了解和掌握不够，制定的实施方案不尽合理，甚至无法判断成本核算结果是否准确。对此，医院要一方面组织开展成本核算基本知识的学习，让相关人员尽快掌握成本核算的方法。另一方面专职人员要边干边总结经验教训，逐步提高成本核算的质量和水平。

医院管理者不能停留在追求业务收入这个最低级的经营层次上，要从经营成本核算管理入手，提高医院资源利用率，提升医院的核心竞争力。另外，医院还要加强成本核算知识的学习与培训，使全院职工建立成本意识，自觉参与成本核算。

二、实行医院财务核算网络化管理，使数据归集更齐全，成本核算更规范和成本核算结果更可信

以锦州市中心医院为例，医院管理体系包括收费管理系统、住院管理系统、药库管理系统、医技管理系统和财务监控系统等，各系统通过局域网连接，独立完成工作，医院管理和医疗活动中进行信息管理和连机操作的计算机应用系统，全称为医院运营信息管理系统(HIS)。此外还有包括工资模块，物资管理模块的财务软件。尽管信息系统均已设定，但还仅限于各自独立完成自己的工作，每月财务部门据物资部门和药库上报的出入库结存报表和人力资源部上报的工资等数据，用财务软件做记账凭证、手工把费用、材料消耗归集到各科室，再计算出各科室的支出情况。由于费用项目繁多，科室划分诸多，工作量比较大，决定了医院财务系统的复杂性，而且也容易出现纰漏，造成全成本核算数据准确性降低，甚至数据归集不齐全。

为了使成本核算更规范，成本核算结果更可靠，目前医院正在完善财务核算软件与全成本核算软件数据的接口工作，医院管理系统配置了专门医院管理软件和服务器，开通了医保门诊和住院医疗保险网上结算。为适应医院管理要求，对管理系统进行了完善和升级，丰富了电子病历功能，实现了全面、系统的计算机网络化管理。通过网络链接将各个既独立工作，又存在勾稽关系的系统相互牵制监督，共同构成了医院的财务管理系统。实行计算机网络化管理，为医院的财务管理工作打开全新的局面。

首先确定了五类成本核算单元，建立科室字典，其中包括科室代码、科室名称和科室归属的核算单元。建立好科室字典后，将HIS、财务以及人事工资汇总中的科室字典统一并链接，做好财务软件与物资管理模块的接口工作，包括供应商编号及名称，物资及药品的编号及名称等。做好对照维护工作后，每月实现系统自动按科室归集人员经费，卫生材料费，药品费，固定资产折旧和提取医疗风险基金等信息，并自动生成会计凭证。计算机网络化财务管理实现了医院财务、业务一体化管理，使医院优化了资源配置。繁杂的核算过程由计算机完成，高效、准确，极大减轻了财务人员的重复机械劳动，使其有时间和精力侧重数据分析、完善医院内部管理、参与经济决策。每个模块处理特定的会计信息，各功能模块之间通过信息传递相互联系，完成日常会计核算和管理工作。准确计算出科室成本、诊次成本和床日成本。

依据《医院财务制度》规定，全成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院，还应以医疗项目和病种为核算对象进行成本核算。笔者对运用计算机网络实现病种成本核算有以下几点思考:

1.在每个科室建立二级库，医嘱护士录入医嘱时，系统自动弹出成本录入对话框:录入每名患者耗用的药品、卫生材料等;这样月末二级库库存仍作为库存物资账面余额。每月月末按病种从系统导出各病种的卫生材料费、药品费，并依据科室收入提取医疗风险基金。

2.借助医院的医技管理系统每月统计出各病种所用检查项目，据此将当月提取的固定资产折旧费分摊到各病种。

3.房屋建筑物折旧、人员经费按实际占用床日数进行分摊。

4.通过接口无缝链接，自动生成会计凭证，完成财务对经济数据的统计分析工作，实现对各部门预算执行情况进行跟踪考核，通过计算机分析查找超支原因，实现财务和业务一体化。

三、遵循公平原则，使费用分摊更加科学合理

成本核算工作对医院专业人员来说是一件新生事物，又是一项比较复杂的工作，技术含量较高，2013年9月辽宁省卫生厅检查发现，多数医院实质是以绩效考核和科室核算替代了成本核算。绩效只计算直接成本，不计算间接成本。填报新增的临床服务类科室全成本报表时，只是简单地按人员比例或收支比例对管理费用进行分摊。但是医院的核算科室除临床科室外还包括无床位的非临床科室，所以在实际分摊中不应将所有管理费用简单按同一标准分配。

医院的管理费用包括医院行政管理部门和后勤部门发生的各项支出。对管理费用中工资及福利费等与人员有关的每月基本保持不变的费用可按医疗科室人员的比例分摊到各医疗核算单位，而对一些不可预测的管理费用，如职工差旅费，科研费等应遵循公平主义的原则。人均创收额多的单位多负担，人均创收额少的科室少负担，无创收额的单位不负担。这样就把不可预测的管理费用按负担能力的大小分摊完毕。

具体分摊方法有收入比重法，成本比重法和收支比重法。如:管理费用中的差旅费维修费等按收支比重法分摊更科学，更完整，更符合医院的经营实际，可理解性，可操作性更强。科室收支比重=(科室收入+科室支出)/(医院总收入+医院总支出)。取暖费、水电费等按收入比重法分摊，科室收入比重=科室收入/医院总收入。

综上，医院只有实现真正的全成本核算，才能把医疗成本控制在医疗行为过程中，为医院领导决策提供真实准确的第一手资料。

［1] 王大南，韩明惠.公立医院成本核算与管理［J] .辽宁科学技术出版社，2013.

［2] 李素奇.浅谈采取计算机网络强化医院财务管理［J] .医学信息(中旬刊)，2011(4).