梁伟雄

[摘要] 目的 探讨限制性液体复苏救治上消化道出血并休克的可行性。方法 对32例上消化道出血并休克患者在彻底止血前采取限制性液体复苏，观察止血情况、再出血情况、死亡率及并发症。结果 32例中出血停止30例，有效率达93.8%，无急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、凝血障碍、严重感染等并发症，无再出血病例，出血不止行手术治疗1例，出血不止死亡1例。结论 在彻底止血前采取限制性液体复苏救治上消化道出血并休克具有可行性，可维持重要器官的灌注，不干扰机体的代偿机制，避免形成的血栓脱落，避免出血加重，减少再出血及并发症，提高救治成功率，改善预后。

[关键词] 限制性液体复苏；充分液体复苏；上消化道出血；失血性休克

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-168-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility of treating upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock by limited fluid resuscitation. Methods Limited fluid resuscitation was applied on 32 patients with upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock before thorough hemostasis to observe the status of hemostasis， the status of re-hemorrhage， mortality rate and complications. Results 30 out of 32 cases had hemostasis， with effective rate of 93.8%. No acute respiratory distress syndrome， acute renal failure， blood coagulation disorder， severe infection or other complications were observed. No re-hemorrhage case was observed. 1 case with continuous hemorrhage was given surgical treatment and 1 case died from continuous hemorrhage. Conclusion It is feasible to apply limited fluid resuscitation for treatment of upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock before thorough hemostasis. It can maintain blood perfusion for vital organs， impose no interference on the compensatory mechanism of the body， avoid detachment of thrombus and aggravation of hemorrhage， reduce re-hemorrhage and complications， improve the success rate of treatment and improve prognosis.

[Key words] Limited fluid resuscitation；Sufficient fluid resuscitation；Upper gastrointestinal hemorrhage；Hemorrhagic shock

上消化道出血的早期多表现为活动性出血，对有活动性出血的休克患者，在彻底止血前采取限制性液体复苏可充分发挥机体的神经、体液代偿机制，利于止血及休克的复苏，从而改善预后。我院ICU自2008年4月～2012年12月采取限制性液体复苏救治上消化道出血并休克患者32例，取得良好效果，现对救治情况进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例上消化道出血并休克患者中，男22例，女10例，年龄最小19岁，最大50岁，平均（41.2±9.3）岁，其中消化性溃疡16例，食管胃底静脉曲张11例，急性胃黏膜糜烂5例。

1.2 治疗方法

所有患者均予以禁食、吸氧、输液、止血治疗，应用奥美拉唑、生长抑素，食管胃底静脉曲张破裂出血者应用三腔二囊管。初期快速补充平衡液、胶体液（晶体液∶胶体液=2～3∶l），收缩压达80～90mm Hg[1]后减慢补液速度，限制液体的输入量，使血压保持在平稳水平，彻底止血后加快补液，将血压恢复至正常。Hb低于70g/L时输血，对于足够的液体复苏后收缩压仍低于80～90mm Hg者应用血管活性药，内科治疗无效则手术治疗。行有创血压、血氧饱和度、心电监测，并严密监测生命体征及病情变化[2-5]。

1.3 疗效判断

有效：出血停止，生命体征平稳。无效：出血不止需手术治疗或死亡。

2 结果

32例中出血停止30例，有效率达93.8%，无发生再出血，无急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、凝血障碍、严重感染等并发症。1例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者因出血不止而行手术治疗，1例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者因出血不止血压不能回升而导致死亡。

3 讨论

休克可分为低容量性、心源性、发布性、梗阻性4类，休克的治疗应针对病因、发病机制、病理生理而采取综合的治疗措施。对于失血性休克，止血和扩容是治疗的关键。传统的观点认为失血性休克的液体复苏应迅速恢复有效循环血容量，故应快速输注大量的液体，以保证脏器的灌注，这称为积极液体复苏或充分液体复苏。然而支持这一观点的动物模型和临床观察都是已控制出血者。此种复苏的理论基础主要来源于20世纪五、六十年代的Wiggers及其后的Traverso的控制性出血性休克的动物模型。近年的大量动物实验和临床研究观察到，在失血性休克活动性出血时进行充分液体复苏会使出血增加，使并发症和死亡率增加。可能的原因是充分液体复苏使小血管内已形成的血栓在血压恢复后被破坏，再次出血；代偿性血管痉挛在血压恢复后出现血管扩张，加重出血；大量输液引起稀释性凝血功能障碍，造成不易止血或已形成的血栓破坏[6]，加重出血；同时，大量输液会导致体温下降，高氯性代谢性酸中毒，血液稀释，血液的携氧能力下降，代谢紊乱，影响预后。2002年WHO资助的Cochrane创伤调查组指出：“我们从随机对照的研究中，没有证据支持在未被控制出血时给予早期、大剂量的液体治疗”[7]。

限制性液体复苏是指在出血未控制的失血性休克的治疗中，限制液体输入量及输入速度，使血压维持在机体可耐受的较低水平，直至彻底止血。上消化道出血的早期多为活动性出血，在彻底止血前我们采取限制性液体复苏，利于止血，减少并发症，提高救治成功率，改善预后。限制性液体复苏给予输注少量液体，维持重要脏器的临界灌注压，避免形成的血栓脱落而发生再出血，避免大量液体复苏造成稀释性凝血功能障碍及血管扩张而造成不能止血或出血加重，避免干扰机体的神经、体液代偿机制，使机体神经、体液代偿机制得到充分发挥，维持重要脏器的临界灌注压，既保障了重要脏器的灌注，又避免了出血加重及再出血[8]。动物实验及和临床实践均证明，失血性休克在活动性出血时限制性液体复苏优于充分液体复苏[9]。

在强调早期止血的基础上，当机体存在低血容量时即可进行液体复苏。目前临床常用的复苏体为晶体液和胶体液。晶体液常用的有生理盐水、平衡液、林格氏液、高渗氯化钠溶液（如7.5%氯化钠溶液）等，输入晶体液后仅20%存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液。高渗氯化钠溶液可使组织间液回吸收入血，从而快速扩充血容量，但应注意输液量及输液速度，一般只用于小剂量复苏。胶体液分为天然胶体及人工胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品；人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖干类等[10-12]。胶体液可提高血浆胶体渗透压，使组织间液流入血管内，且胶体液不易由毛细血管渗出，在血管内停留时间长，故胶体液使心排量增加仅为所需晶体液的1/3。必须注意的是休克时患者毛细血管通透性常升高，胶体分子可经毛细血管渗漏，产生组织水肿如肺水肿，加重肺功能障碍。休克患者选用何种复苏液体意见尚未统一，我们采取晶体液∶胶体液=2～3∶l，疗效佳。

有学者认为，抢救失血性休克时输液速度比复苏液体的种类更重要，初始补液可按10mL/（kg·h）速度进行，如果患者有心功能不全时，则应根据患者的具体情况决定其最佳补液量。有学者根据临床经验推荐首先给予1000mL晶体液或500mL胶体液快速输注，然后根据心室充盈压力及氧合情况指导以后的补液治疗。

经液体复苏后已充分补充血容量，但血压仍不回升，或血压已达危险水平，难以用输液纠正者，则及时应用血管收缩药物，可选择多巴胺兴奋多巴胺受体，选择性扩展肾小动脉、肠系膜动脉、冠状动脉、脑血管。适量多巴酚丁胺联合多巴胺可改善危重患者肾灌注，同时提高血压和心排量。多巴胺、多巴酚丁胺效果不好时可考虑去甲肾上腺素、间羟胺。

传统上以血压、心率、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标及尿量、神志作为复苏监测指标，这些指标在实际救治中发挥着主要作用。目前由于许多更敏感的指标被研究采用，如Swan-Ganz漂浮导管血流动力学监测、氧代谢监测如氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等、酸碱平衡、动脉血乳酸等。显然，它们的作用和不足都是存在的，不能完全作为复苏的最终目标。

限制性液体复苏适用于未控制出血的失血性休克患者，最适用于不伴其他并发症的年轻患者。对于合并心脑血管疾病、颅脑损伤或老年患者、需长时间转运的患者，限制性液体复苏则应慎用。

限制性液体复苏需维持多高的血压，可维持多长的时间，复苏的液体种类，液体输注速度及复苏终点，限制性液体复苏的适应证、禁忌证及潜在的危害等，均未有明确的结论，还需继续探讨。

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（收稿日期：2014-02-10）