杜其玲

[摘要] 目的 探索构建以全科医师为主体、社区健康服务为中心无缝融合的高血压等社区慢性病管理模式，以便能够为社区高血压慢性病控制提供决策和实施依据。方法 以成都市成华区万年社区卫生服务中心归属的社区内已经确诊为高血压疾病的患者为服务对象，制定血压及相关并发症为指标，实施以全科医师为主体的社区健康服务中心的高血压等慢性病管理模式，并比较管理模式实施前后的相关指标。结果 社区内高血压患者经过系统的、规范的、科学的管理后，发生不良行为习惯的人数大大降低，血压情况得到了有效的控制，并且明显的改善了患者的各项指标，管理实施具有积极的意义。结论 以全科医师为主体社区健康服务中心的高血压等慢性病管理模式是一种新型的高血压疾病管理模式，提高了高血压患者的生存质量，合理有效的利用了社区医院的医疗资源，降低了患者的治疗费用，非常值得推广。

[关键词] 全科医师；高血压；社区；管理

[中图分类号] R544. 1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-155-03

[Abstract] Objective To explore constructing the theme of general practitioners， community health service center for seamless integration of hypertension and other chronic disease management model， for providing decision-making and implementation of chronic disease control. Methods Patients with hypertension had been diagnosed of the health service centers of community in Chengdu Chenghua Wannian community as a target， to develop an indicator of blood pressure and related complications， implementation of chronic disease management in community health service centers was done by general practitioners as the main body， and the relevant indicators management model before and after implementation were compared. Results The number of occurrence of bad habits hypertensive patients in the community through the system， standardized and scientific management greatly reduced， blood pressure had been effectively controlled， and significant improvemented in the indicators of patients with active management implementation significance. Conclusion General practitioners as the main community health service centers for hypertension， chronic disease management model is a new type of hypertension disease management model， which improves the quality of life of patients with hypertension， rational and effective use of medical resources community hospitals， reducing the cost of treatment of the patient， very worthy of promotion.

[Key words] General practitioner；Hypertension；Community；Management

高血压是一种非常常见的慢性疾病，其不具备传染性，但是非常的普遍和具有代表性，该病种已经成为人类健康的威胁之一[1]。目前，我国高血压患者存在用药不规范、治疗效果不佳等问题。我中心在对社区居民高血压等慢性病管理过程中，采用了以全科医师为主体、以社区健康服务为中心的高血压疾病管理模式[2]，取得了较好的效果。自2011年1月～2013年12月期间，共对2859例患者实施了新型管理模式，现将结果报道如下。

1.2 实施方法

1.2.1 全科医师团队 我中心组织了全科医师团队，组织人员包括中心主任一名、慢性病医师若干名、公共卫生医师若干名、责任护理医师若干名。其中管理中心主任负责协调各项工作，统一领导、部署各项事宜；慢性病医师负责建立高血压患者的个人和家庭健康档案，负责高血压患者的日常疾病诊治，并定期对患者开展随访工作[3]；公共卫生医师对于患者的饮食工作开展专业的指导，指导患者做健康运动，并且能够开展各种高血压讲座；责任护士的职责是对患者定期组织播放DVD、发放宣传物料、出宣传栏和实施家访等[4]。

1.2.2 管理方法

（1）建立社区高血压病症综合防治网络：我中心为已经确诊的高血压患者在首次来诊治的过程中，将会由全科医师为其建立个人的健康档案和家庭健康档案，采集患者的相关信息，登记录入网络系统中，其中录入的信息包括随访记录和门诊病历等内容，随访记录包括慢性病医师或者责任护士访问患者的时间、采集的血压记录、饮食习惯、生活习惯、身体健康状况、靶器官受到的损害、体育运动状况、服用药物的状况、导致患者发生危险的因素、并发症、对患者实施教育评价的效果和指导事项等信息[5]。

（2）提高社区健康服务中心慢性病团队管理水平：组织高血压疾病管理团队成员参加高血压等慢性病管理培训，使具有一定管理高血压病的专业水平和健康教育技能、沟通技巧[6]；社区慢性病管理团体定期开例会讨论管理现状、存在问题及解决方案；进行合理的分工，并制定岗位职责，制订相关制度、目标、考核指标[7]。

2 结果

2.1 高血压患者实施管理模式前后不良行为习惯变化情况

实施新型管理模式前，吸烟的患者为1429例，饮酒的患者为1234例，食盐过多的患者为986例，饮食不合理的患者为1168例，不进行体育锻炼的患者为572例；实施管理模式后，吸烟的患者为953例，饮酒的患者为884例，食盐过多的患者为547例，饮食不合理的患者为834例，不进行体育锻炼的患者为428例；各种不良行为的人数大大下降

管理有机融合，从而使得医师、患者和家庭能够全面配合[9]。社区健康服务过程中，可以采取积极的、主动的优质护理服务，形成医师寻找患者、患者寻找医师的双向管理机制，增强互动关系，有效的降低了高血压患者的并发症率、致死率和致残率等指标，并且给予社区居民连续性、个体化、合理性、连续性社区健康服务[10]。以社区健康服务为中心，促使高血压患者与家属建立良好的关系，促进患者掌握病理知识和急救常识，并且能够控制、改善高血压患者的身体指标，降低患者并发症、死亡率和致残率等，提高高血压患者的生活质量[11]。

我中心针对2859例社区高血压患者实施以全科医师为主体、以社区健康服务为中心的管理模式，在吸烟、饮酒、食盐过多、饮食、不进行体育锻炼等方面有效的降低患者的不良生活习惯[12]。另外，实施新型管理模式前，血压正常的患者为405例，实施新型管理模式后，血压正常的患者为1135例，有效的控制患者的血压等各项代谢指标[13]，因此，上述管理模式是一种非常先进的、有效的高血压等慢性病管理模式。

为了有效的提升社区居民高血压患者的日常护理服务，我中心实施以全科医生为主体的社区健康服务中心，治疗高血压及其相关的并发症，降低患者的死亡率，可以大大的提升社区居民的生活质量。

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（收稿日期：2014-01-16）