刘 军，岳伟东，王文静，都定元

·影像分析·

多层螺旋CT多平面成像对创伤性膈肌破裂的研究

Study of multislice computed tomography with multiplanar reformation for the diagnosis of traumatic diaphragm rupture

刘 军，岳伟东，王文静，都定元

对78例经手术证实创伤性膈肌破裂(TDR)患者病例的多层螺旋CT(MSCT)图像行盲法回顾分析，全部病例均行剖腹术，将诊断结果与手术发现进行比较，计算出诊断膈肌破裂的敏感度、特异度及准确度。膈肌局部中断缺损、膈疝形成及"束腰征"是比较可靠的征象。MSCT 多平面成像诊断TDR的敏感度、特异度、准确度分别为80.9%、86.6%、82%，认为MSCT多平面成像对诊断创伤性膈肌破裂具有非常重要的作用，对于一些特异性征象，应该很好掌握，在诊断中还需要保持高度的警惕性，才能提高膈肌破裂的检出率。

创伤； 膈肌破裂； 螺旋CT； 多平面成像

创伤性膈肌破裂是一种少见、威胁生命的胸腹外科急症，可发生于钝性或穿透性损伤，因其常伴发其他脏器损伤，临床表现复杂多变，容易忽略膈肌损伤，因此漏、误诊率较高，延缓膈肌破裂诊断，可使致死率明显提高，因此无创性诊断膈肌破裂的重要性日益提高。多平面成像可以显示更多精细的征象，进一步提高膈肌破裂诊断的准确性。笔者对我院经过手术证实的63例膈肌破裂的影像进行分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 收集2005年7月～2013年9月期间在重庆市急救医疗中心诊治的78例胸腹部创伤患者影像资料，男性72例，女性6例; 年龄13～86岁，平均38.7岁。术后63例证实为膈肌破裂，15例膈肌完整，但伴发其他胸腹脏器损伤。刀刺等穿透伤32例，钝性伤46例(高处坠落伤17例，道路交通伤21例，重物压伤8例)。临床表现为胸腹部疼痛、胸闷不适、恶心呕吐、呼吸困难等，部分伴发不同程度休克。

2 检查方法及图像处理

2.1 扫描技术 扫描设备为GE公司生产的16层螺旋CT机(GE LightSpeed 16)，扫描范围至少包括胸腹交界部。扫描参数： 管电压120～140kV，有效管电流250～300mA，螺距0.938:1，扫描厚度7.5mm，同步重建层厚为1.25mm，间距1.0mm，FOV 35cm×35cm，窗宽350HU，窗位50HU，将数据传至ADW4.4后处理工作站进行冠、矢状面MPR图像重组。

2.2 图像分析与统计 78例MSCT图像由2名高年资影像医师进行分析、统计，分析内容包括膈肌中断缺损、膈肌节段性不显示，“摇晃膈肌征”(dangling diaphragm sign 由撕裂膈肌的自由缘向身体的中心部弯曲，形成一个逗点状或曲线结构)、膈疝； “束腰征”(collar sign即疝入胸腔的腹腔脏器被破裂膈肌环绕或限制呈狭颈或束腰状改变)、有无膈肌异常升高(一般高于对侧膈肌4cm以上)； 气胸和腹腔积气并存，“内脏依靠征”(dependent viscera sign即疝人胸腔的腹腔脏器失去膈肌支撑下坠至后胸壁的征象)、膈肌局部增厚、模糊、膈顶不规则等征象，诊断结果分为有膈肌破裂和无膈肌破裂2种情形，结果不一致时重新观察图像，经商议后得出一致结论。

2.3 统计学方法 将CT诊断结果与手术发现进行对照，根据诊断试验评价四格表分别统计出MSCT多平面成像诊断创伤性膈肌破裂的假阳性、假阴性，计算出诊断的敏感度、特异度及准确度。以上数据均在SPSS 16．0统计软件上完成。

3 结果 78例中63例经手术证实膈肌损伤，CT诊断结果有53例有膈肌破裂，其中明显膈肌中断(图2)有29例，可以清晰显示破口位置及大小，膈肌断端处增厚呈火柴头状改变，发生于中心腱处6例，肌部23例，在膈肌水平肋骨、胸骨骨折刺破膈肌(图4)3例，“摇晃膈肌征”9例 ； “内脏依靠征”(图3)22例，膈疝(图1～4)形成21例，左14例，右7例，其中疝入纵隔1例； 疝入脏器包括胃9例，大网膜7例，肝5例； 结肠5例，脾脏3例，最多同时疝入4个脏器。膈肌异常升高21例(高于对侧4cm以上)，“束腰征”(图1)15 例，同时有气胸及腹腔积气19例，膈肌局部增厚(图5)28例，“带征”(图1)3例，“驼峰征”(图1)5 例。膈疝发生于钝性伤和穿透性损伤的发生率分别为69.4%(15/36)和25.9%(7/27)，有11例仅表现为膈肌毛糙、显示不清，膈肌增厚和胸腔积血，有6例无明确上述表现。15例非膈肌破裂患者膈肌模糊，出现膈肌升高2例，5例有膈肌增厚，伴有胸腔积液9例。78例患者伴随的其他合并损伤有肋骨骨折33例、肺挫伤38例、31例合并气胸、57例有胸腔积血、32例伴有腹腔积血、肝挫裂伤29例、脾脏破裂20例、肠道破裂3例，肾挫伤15例、肾上腺血肿9例。

a b c

图1 a.右侧膈肌破裂平扫及增强扫描; b.矢状位; c.轴位。部分肝脏疝入胸腔，形成“驼峰征”，黑细箭头所示为“束腰征”或“狭颈征”； 冠矢状位在疝入肝脏的基底部、横断位在肝脏后缘示“带征”，粗黑箭头所示； 白箭头所示为进入腹腔的气体

图2 左侧膈肌破裂平扫矢状位，细白箭头所示为破口，可见网膜及脾脏上份通过破口疝入胸腔，紧靠后胸壁(内脏依靠征)，粗箭头可见增厚卷曲的膈肌断裂缘手术所见，78例中63例破裂，左膈37例，右膈破裂26例，>10cm的破口病例13例，其中9例为钝性损伤，4例为锐器伤； <10cm破口50例； 钝性伤常伴其他脏器的多发伤。22例见腹腔脏器突人胸腔，主要有胃、大网膜、肝脏、结肠、脾脏等； 术中发现膈肌轻度挫伤、但无破裂3例。

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图3 a.右侧膈肌破裂轴位; b矢状位。胸骨骨折致右侧膈肌前部分破裂，箭头所示为向后方移位的胸骨骨折片 图4 a.冠状位; b轴位。右侧膈肌破裂，箭头所示为明显肿胀增厚的膈肌脚

CT诊断有膈肌破裂53例，左侧33例，右侧20例，其中假阳性2例，漏诊12例，本组数据诊断创伤性膈肌破裂的敏感度、特异度、准确度分别为80.9%(51/63)、86.6%(13/15)、82%(64/78)。几个主要的CT诊断征象的诊断敏感度及准确度关系见表1。

表1 主要CT征象的诊断敏感度及准确度

讨 论

创伤性膈肌破裂是严重暴力作用于上腹部使胸腹腔压力差骤增，或由于胸腹部穿透伤而造成的，发生率为0.16%～5%[1]； 其漏诊率较高，临床上常被其他伴发损伤掩盖了症状，或是诊断医师对诊断缺少敏感性； 较多研究证实普通CT诊断膈肌破裂的准确度很低，多平面成像可以观察到许多横断面图像所不能发现的征象，进一步明确膈肌破裂的诊断，特别对于右侧膈肌破裂和缺少经验的观察者[2-3]。文献报道其诊断膈肌破裂的敏感度达到42%～100%、特异度86%～100%[4]，本组数据分别为80.9%，86.6%，与参考文献相似，漏诊12例，多为刀刺伤，损伤较小，部分表现为膈肌毛糙，不能确定，或是胸腔积液掩盖受伤膈肌。

在钝性外伤中，发生于左膈的损伤是发生于右侧膈肌的3倍[5]，左侧膈肌的后外侧是损伤最易发生的位置，这在结构上是最薄弱的地区，右侧膈肌先天性发育更强壮一些，而且部分受肝脏保护[6]。本组数据左膈的损伤并没有占绝对优势，仅为58.7%(37/63)，考虑是因为本组近半数受伤方式为锐器伤。

膈肌破裂在多平面成像上显示的直接征象有膈肌中断缺损、膈肌节段性不显示、“摇晃膈肌征”，间接征象有膈疝、“束腰征”、“内脏依靠征”膈肌异常升高、胸腹腔同时积气、膈肌增厚等[3]。本组数据中，膈肌中断与膈肌增厚的敏感度较高，膈肌中断、膈疝形成及束腰征的诊断特异度较高。直接征象是诊断膈肌破裂最有力的证据，多平面成像可以清晰立体显示膈肌断裂处及其断端形态特征，本组中观察到29例，均经手术证实，诊断敏感度为46%，特异度为100%，此征象与部分文献比较敏感度并不是很高[7]，分析因为本组数据中锐器伤比例较大，造成损伤常较小，且位于膈肌后方的中断缺损因胸腔积血或肺挫伤、肺不张的影响，容易遗漏此征象。由于正常老年人群中存在慢性非创伤性膈肌缺损，不能仅靠这个征象做出诊断[8]。间接征象中，膈疝及“束腰征”能强烈提示膈肌破裂，本组中诊断膈疝形成及发现“束腰征”者经手术证实100%有膈肌破裂，诊断敏感度分别为33.3%、23.8%，膈疝形成在钝性伤较多，本组数据中21例膈疝中钝性外伤占15例，考虑是因为钝性伤易造成大裂口[9]。与文献中报道比较敏感度偏低[7]，考虑本组数据近半数伤者为穿透性损伤，而其他文献报道为钝性伤。在诊断中还需注意与先天性疝鉴别，常见的先天性膈疝常发生在后面，如Bochdalek 疝，常发生于腰肋三角或者是胸腹隔膜融合处，位于膈肌的后外侧，膈肌断端清晰无增厚，临床上无症状，可资鉴别[10]。“内脏依靠征”是患者仰卧位时，疝人胸腔的内脏失去横膈支撑在仰卧时下坠至后肋的结果，此征象有助于膈肌破裂与膈膨升鉴别，本组有22例发现此征象，诊断敏感度为34.9%； 如果破口较小、或在不典型的位置(破口靠前)以及伴随着大量的胸腔积液，内脏后倾不充分，此征象可表现不典型[11]，也是造成本组数据中敏感度不很高的原因。膈肌增厚通常与对侧膈肌目测比较，发生于膈肌脚易见，因挫伤水肿、腹膜后积液干扰或先天变异易出现较多假阳性，同样仅有膈肌升高也不能说明膈肌破裂，解剖变异、膈神经损伤、胃肠道积气扩张、部分肺萎陷、肺底积液都可以造成假象[12]，本组中2例假阳性因为仅有膈肌增厚和膈肌升高，因此诊断时要结合其他征象。本组数据中胸腹腔同时积气有19例，其中2例因有肠道破裂而腹腔积气，诊断敏感度为27%，有5例主要凭此征象做出诊断，膈肌破裂使得胸腔内的气体可以自由通过破口到腹腔[13-14]，笔者认为此征象比胸腹腔同时积血更具有警示意义。一般情况下，空腔脏器破裂的概率较实质脏器小，如果腹部CT未见到明确的肠道损伤，就要高度怀疑膈肌破裂，特别在膈肌破口周围腹腔内积气。在撕裂的膈肌缘间，可见一横贯疝入胸腔的肝脏的低密度带，为“带征”(band sign)，常用于诊断右侧膈疝，因为断裂的膈肌压迫、合并疝入的肝实质基底部的血流灌注不足而产生此征象的可能性较大[15]，此征象较为少见，本组数据见到3例，可以为右侧膈肌破裂的诊断有更多提示。在膈肌水平的肋骨或胸骨骨折，向胸腔内移位，也要高度警惕损伤膈肌[15]，本组中可见3例因肋骨或胸骨骨折片内移刺破膈肌，其中1例胸骨骨折刺破右侧膈肌中心腱部，引起膈肌破裂。在增强扫描上，膈肌及膈周造影剂外溢可以提示膈肌损伤，多见于穿透伤，但与周围器官出血不易区别，通常作为诊断的非特异性征象[2]； 还可见到膈肌损伤区的强化程度减低，本组仅有3例行增强扫描，因此并未把膈肌血管损伤作为判断标准。

总之，在诊断膈肌破裂中，熟悉各种诊断征象很重要，观察到的征象越多，诊断越具有可靠性，任何一个阳性发现都增加了诊断膈肌破裂的可能性，在诊断中保持对此病的高度警惕也是提高检出率的方法。

[1] Sliker CW．Imaging of diaphragm injuries[J].Radiol Clin North(Am),2006,44(2):199-211.

[2] Desir A,Ghaye B.CT of blunt diaphragmatic rupture[J].Radiographics,2012,32(2):477-498.

[3] Chen HW,Wong YC,Wang LJ,et al.Computed tomography in left-sided and right-sided blunt diaphragmatic rupture: experience with 43 patients[J].Clin Radiol,2010,65(3):206-212.

[4] 熊燕,张军,金健,等.膈肌破裂的CT诊断价值(附18例手术对比分析)[J].四川医学,2010,5(31):677-678.

[5] Chughtai T,Ali S,Sharkey P,et al.Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases[J].Can J Surg,2009,52(3):177.

[6] Mirvis SE,Shanmuganagthan K.Imaging hemidiaphragmatic injury[J].Eur Radiol,2007,17(6):1411-1421.

[7] Nchimi A,Szapiro D,Ghaye B,et al.Helical CT of blunt diaphragmatic rupture[J].AJR Am J Roentgenol,2005,184(1):24-30.

[8] Gwely NN.Outcome of blunt diaphragmatic rupture: analysis of 44 cases[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18(3):240-243.

[9] 都定元.钝性与穿透性膈肌损伤临床比较研究[J].创伤外科杂志，2007，9(5)：478-480.

[10] Panicek DM,Benson CB,Gottlieb RH,et al.The diaphragm: anatomic, pathologic, and radiologic considerations[J].Radiographics,1988,8(3):385-384.

[11] Larici AR,Gotway MB,Litt HI,et al.Helical CT with sagittal and coronal reconstructions: accuracy for detection of diaphragmatic injury[J].AJR Am J Roentgenol,2002,179(2):451-457.

[12] Dee PM.The radiology of chest trauma[J].Radiol Clin North(Am),1992,30(2):291-306.

[13] Murray JG,Caoili E,Gruden JF,et al.Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity of CT[J].AJR Am J Roentgenol,1996,166(5):1035-1039.

[14] 高劲谋,高云瀚,赵山弘，等.创伤性膈肌破裂的诊断与治疗[J].中华创伤杂志，2008，24(5)：369-371.

[15] Rees O,Mirvis SE,Shanmuganathan K.Multidetector-row CT of right hemidiaphragmatic rupture caused by blunt trauma: a review of 12 cases[J].Clin Radiol,2005,60(12):1280-1289.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2014)02-0186-03

重庆市科委自然科学基金重点资助项目(2012jjB10021)； 重庆市卫生局医学科学技术研究重点项目(2010-1-52)

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R 814.42; R 641

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2013-12-30；

2014-02-07)