李辉映，罗亚丽，王建东，王永恒，刘 琦

·经验交流·

分期后前路治疗合并多发伤的胸腰段椎体爆裂骨折

Combined posterior and anterior approach for thoracolumbar fracture patients with multiple trauma by stages

李辉映，罗亚丽，王建东，王永恒，刘 琦

对合并多发伤胸腰段椎体爆裂骨折患者45例，依据病情，在不同的时间段处理并发症的同时，Ⅰ期行后路AF钉固定10～17d后，Ⅱ期行前路减压植骨。随访12～32个月,结果显示:Ⅰ期处理并发症的同时，行脊柱后路内固定，可减少并发症; Ⅱ期前路减压植骨，提高远期治疗效果。

胸腰椎骨折； 多发伤

近年来合并多发伤的胸腰椎爆裂骨折的发生率明显上升，由于不同伤情的特殊性, 在手术时机及手术方法上有很大不同。回顾本院自2009年1月～20012年12月收治多发伤合并单阶段胸腰段椎体爆裂骨折伴重度椎管狭窄45例，分期后路AF钉内固定、前路椎管减压植骨，效果满意。

临床资料

1 一般资料 本组45例，男性36例，女性9例； 年龄22～52岁，平均36.7岁。致伤原因： 道路交通伤25例，高处坠落伤14例，砸压伤6例。本研究将多发伤定义为2个或2个以上系统需要治疗的明显损伤。受伤部位： T116例，T1213例，L115例，L211例。ISS评分<16分4例,≥16分<25分41例，平均22.1分。患者受伤至入院时间为2～72h，平均16.4h。合并伤： 轻度颅脑损伤8例，创伤性湿肺16例(大量胸腔积液行闭式引流9例)，腹部损伤12例，四肢骨折26(其中开放性4例)，泌尿系损伤3例，骨盆损伤4 例。脊柱载荷评分[1]均≥7分，胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)评分[2]均≥5分。全部病例均有后凸畸形，后凸(Cobb角)11°～42°，平均29°，椎体压缩率30%～75%，平均58.1%，椎管狭窄率50%～90%，平均50.7%，按Frankel分级： A级5例，B级14例，C级17例，D级9例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 入院初期，行初步检查和急救处理，尽快确定治疗方案。如全身情况许可则行急诊后手术治疗；不稳定者, 如颅脑、胸腹部及泌尿系统等损伤者, 由相关科室优先处理,骨折手术顺序为优先处理脊柱或骨盆, 后行四肢。

2.2 手术方法 后路手术： 全麻后俯卧位，C臂X线机协助下于伤椎上下椎弓根置入AF钉，椎体脱位者咬除部分关节突复位，有椎板骨折压迫脊髓者，清除骨折部分减压。前路手术在全麻下左侧经胸、腹膜后入路，减压前预先测量好需要的植骨块长度，取含三层皮质的髂骨备用。由于椎体骨折多为后上缘骨折，系脊髓受压最严重的部位，为不加重脊髓损伤，减压先从椎体中下部位开始。先切除椎体后1/3，形成一骨槽，保留一层皮质，切除病椎上或下椎间盘，显露硬膜，椎管前方予以充分减压。如仅行半椎体减压，将骨折椎体减压的松质骨返植于下端松质骨槽内，夯实。适度撑开； 植骨块就位后保持与硬膜囊前方有5mm间隙。降下腰桥，关闭伤口，放置引流管。

2.3 术后处理 术后10～17d待生理状态稳定后，再次行X线片、CT检查，对椎管骨块占位>50%，椎管内存在大块翻转和(或)孤立骨块仍未复位者，或空心椎明显者，行Ⅱ期侧前方入路减压植骨。术后常规应用抗生素48h，继续液体复苏。术前有神经损伤者术后使用地塞米松及甘露醇3～5d。术后卧床6周，起床活动腰围保护至术后3个月。记录术前、术后及末次随访时伤椎压缩率、Cobb角及椎管容积； 根据Frankel分级评估脊髓功能。

3 统计学分析 所有数据应用SPSS11.5统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有显著差异性。

4 结果 本组10例入院后4h内急诊行后路AF钉治疗，占22%； 16例在受伤后3d内接受了手术治疗,占35%； 余5～7d后Ⅰ期手术； Ⅰ期术后10～17d均行Ⅱ期前路减压植骨。手术均未出现神经损伤症状加重等现象。后路术后椎体压缩率、Cobb角平均分别提高至3.6%、3.8°，较术前比较有显著性差异(P<0.05)，椎管狭窄率改善不明显； 但前路术后椎管狭窄率平均提高至4.5%，改善较术前有显著性差异(P<0.05)。本组45例均获得随访，随访时间12～32个月，平均22.6个月。神经功能有2例A级未恢复，12例提高3级，17例提高2级，14例提高1级，平均提高1.8级。术后10～ 12个月时Cobb角、椎体压缩率与术后比较无明显丢失。植骨于术后3～6个月融合。典型病例(图1)： 患者男性，40岁。诊断： (1) L2椎体爆裂骨折并脱位，Frankel 评级B级； (2) 胫腓骨骨折； (3) 颅底骨折。入院4h行L2椎体后路内固定，同时胫骨髓内钉固定，10d后前路减压植骨。25d出院时，Frankel 评级D级。

a.术前X片 b.术前CT c.术后3个月X线片 d.术后1年CT

图1 患者男性，40岁。L2椎体爆裂骨折并脱位

讨 论

1 手术时机 合并多发伤的胸腰椎爆裂骨折手术时机取决于脊柱的稳定性、神经损伤情况及并发症。对于严重复合伤患者挽救生命是治疗的首要任务，优先处理颅脑、胸腹部等危及生命的合并伤。对于生命体征平稳者，积极的稳定脊柱、处理合并伤，可降低炎症负荷，减少并发症，降低多器官功能衰竭和病死率[3-4]。McLain等[5]发现对胸腰椎骨折行急诊后路内固定手术，与24～72h手术者相比并未使危险性增加，因此认为如果患者全身情况允许，可急诊手术。本组对6例合并腹部损伤、4例四肢开放骨折急诊处理合并症的同时行后路脊柱内固定，术后患者很快血流动力稳定，未见神经功能加重，部分有功能恢复，无一例死亡。早期积极的后路坚强内固定，减少翻身后对脊髓的进一步损伤，减少了压疮等并发症的发生，减少死亡率。

2 手术方式 胸腰椎爆裂骨折采用前路还是后路手术或前后联合入路，必须依据具体的伤情及术者的经验及当地医疗技术水平[6]。本组后路选择AF钉，因其操作简单，轴向撑开力好，耗时短，出血少，尤其适应伤情重急需稳定脊柱的患者。术后45例中35例恢复椎体高度，Cobb角恢复正常，椎体脱位纠正。后路撑开有一定程度的间接减压作用，可缓解突入椎管的骨折块对脊髓的压迫，为Ⅱ期前路减压植骨获得充足的时间，有利于脊髓的恢复。但这对后纵韧带及纤维环不完整者，完全减压作用有限，本组后路术后复查有36例骨折块变化不明显,椎管没有彻底减压。文献报道[7]后路手术矫正再丢失率8%～14%； 单纯内固定术器械失败率达13%～36%，主要与后路椎弓根复位后椎体呈“蛋壳样”改变、前柱缺乏充分支撑，难以获得长期的稳定有关。

联合前路减压植骨手术较单纯后路更彻底减压、持久恢复脊柱三柱的解剖结构，重建脊柱张力带作用[8]。前路在直视下切除椎管前方的致压物，本组24例行部分半椎体减压植骨，出血少，对脊柱运动单位损伤减小，保留了脊柱的部分功能[9]。并未出现因二次手术打击，并发症及死亡率增高现象。经随访肌力平均提高1.8级，神经功能明显恢复，无明显的椎体高度、椎管容积的丢失。

对合并多发伤的胸腰椎爆裂骨折患者，应根据创伤控制原则, 按照个体化原则,选择适当的手术时机和术式, Ⅰ期处理并发症的同时，行脊柱后路内固定，可减少并发症，Ⅱ期前路减压植骨，提高远期治疗效果。

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[6] 孙天胜.脊柱脊髓损伤治疗中存在的几个认识问题[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(10):727-729.

[7] 彭俊,徐建广.胸腰椎骨折手术研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(12):1506-1509.

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(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2014)03-0154-02

734000 甘肃，张掖市人民医院骨二科

R 683.2

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2013-06-20；

2013-08-01)