薛 燚,王 强，张永良

·论 著·

关节镜下Ethibond缝线联合Endobutton钢板治疗膝前交叉韧带下止点撕脱骨折

薛 燚,王 强，张永良

目的 探讨关节镜下Ethibond缝线联合Endobutton钢板固定治疗前交叉韧带下止点撕脱性骨折的可行性及近期疗效。方法 2010年7月～2012年8月对23例膝前交叉韧带下止点撕脱骨折患者行关节镜下Ethibond韧带缝线联合Endobutton带袢钢板止点重建术，男性16例，女性7例； 年龄25～66岁，平均38．5岁。术中使用Ethibond缝线，横穿撕脱骨折腱骨联合区，经韧带两侧胫骨骨隧道拉到胫骨内下方，固定在胫骨前方Endobutton钢板上。结果 手术时间45～70min，平均55min。23例均随访11～24个月，平均17.5个月。术后6个月，所有骨折均获愈合，未出现骨折移位及膝关节不稳； Lysholm膝关节功能评分86～97分。结论 关节镜下韧带缝线联合Endobutton带袢钢板治疗膝前交叉韧带下止点撕脱骨折，操作简便，效果可靠。

关节镜； 前交叉韧带； 骨折

前交叉韧带止点撕脱骨折多为运动伤、交通事故伤，如果处理不当，容易出现骨不连、膝关节不稳、 髁间撞击综合征等并发症。近年来，采用关节镜下微创治疗已成为首选术式，也发展了多种固定方法,包括空心螺钉、不可吸收缝 线、钢丝等。本院2010年7月～2012年8月采用关节镜下Ethibond缝线联合带袢钢板治疗膝前交叉韧带(Anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点新鲜撕脱性骨折23例，效果满意。

临床资料

1 一般资料

本组23例中，男性16例，女性7例； 年龄25～66岁，平均38．5岁。致伤原因： 道路交通伤15例，摔伤7例，重物压伤1例。左侧9例，右侧14例； 均为新鲜骨折。排除标准： (1) 合并胫骨平台骨折或后交叉韧带损伤； (2) 合并严重血管神经损伤； (3) 合并严重开放性损伤。

诊断： 本组病例中，前抽屉试验及Lachman试验均阳性。术前均做X线及CT检查。骨折按Meyers和McKeever[1]分类： Ⅱ度6例，Ⅲ度12例，Ⅳ度5例。MRI检查： 合并半月板损伤15例，合并内侧副韧带损伤6例。术前平均Lysholm评分为57.6分。

2 治疗

2.1 手术治疗 伤后至手术时间4～9d，平均6d。术前常规支具固定稳定骨折，避免软组织进一步损伤，并进行Lysholm膝关节评分。手术采用持续硬膜外麻醉或腰麻，在大腿近段外侧安装阻挡板，患肢股骨下端垫高，屈膝90°，常规消毒、铺无菌巾。取膝前内、外侧入路。通过高位前外侧入路进关节镜镜头， 高位前内侧入路进操作器械。按顺序检查整个关节，治疗合并伤。本组合并半月板损伤15例，均Ⅰ期处理。关节镜下用探钩和刨削器清理前交叉韧带胫骨止点撕脱骨块的周围，显示其实际范围、边缘。清理影响骨隧道定位的软组织后，采取屈膝20°～30°位试行骨块复位，清理妨碍复位的软组织及碎骨屑。于胫骨结节内侧1.5～2.0cm 处纵行切开2.5cm，显露胫骨皮质，使用前交叉韧带胫骨导向器，自胫骨结节内侧向前交叉韧带附着点前内及前外侧分别做2个4.5mm骨道(内可直接通过抓线器)，胫骨前侧骨道间距<1.0cm； 1号聚对二氧环己酮(polydioxanone,PDS)缝线作为导线穿于过线器内，过线器由外侧向内侧自ACL根部后1/3紧贴骨面处缝过，抓线器(直径<4.5mm)自胫骨外侧骨道进入，将位于ACL内侧的PDS线拉出； 取出过线器，再将ACL外侧的PDS线由内侧骨道拉出。体外PDS线连接Ethibond缝线，用力牵引穿过ACL并拉出于胫骨骨道外。轻度屈膝位拉紧缝线, 使撕脱骨块完全复位,必要时用探针协助。同法过线器将PDS导线缝过ACL中份，将另一Ethibond韧带缝线自ACL中份穿过。作膝关节屈伸，确认固定牢靠后，双股Ethibond韧带缝线在胫前骨桥处穿过带袢纽扣钢板(Endobutton钢板)，打结固定。整体流程见下图(图1)。

图1 患者男性，36岁，道路交通伤。a.点对点前叉定位器引导下，打入导针； b.顺导针以4.5mm空心钻建立骨道； c、d.过线器带PDS线缝过ACL紧贴骨面处后1/3及中份； e.抓线器直接经骨道将PDS导线交叉抓出; f.PDS 导线连接Ethibond缝线拉出，交叉固定止点; g.胫骨结节前穿过Endobutton钢板固定

2.2 术后处理 术后1周内常规应用抗菌药物1次，并消肿治疗，禁下地，限制性支具外固定。术后4周禁止下床走路，但是可以练习直腿抬高，在床上逐步增加屈伸膝关节活动范围，到4周时可屈曲到90°。术后5～8周佩戴膝关节活动支具保护下开始练习平地走路，但禁止上下楼梯；术后9～12周佩戴膝关节活动支具正常行走；术后4～6个月拍片复查，若骨折愈合良好，去除膝关节活动支具行走，可加强大腿肌力训练，但是禁止剧烈运动。手术6个月后活动无限制。

结 果

手术时间45～70min,平均55min。术后23例均获随访10～24个月,平均17.5个月。术后3个月，所有患者抽屉试验均为阴性。术后6个月,复查X线片有1例骨不连，其余骨折均获愈合。术后6个月Lysholm膝关节功能评分86～97分，与术前比较差异有统计学意义。膝关节活动度恢复正常6例，不同程度受限6例(但屈伸范围均超过100°)。

典型病例： 患者，男性，20岁，因“车祸致双肩、双膝部疼痛、活动不便2h”入院。查体： 右膝关节肿胀畸形，浮髌试验阳性，Lachman试验(+)，前抽屉试验(+)，后抽屉试验(-)，恐惧试验(-)。在硬膜外麻醉下行半月板修整加止点重建术，目前功能恢复良好，远期情况有待进一步随访。术前、术后影像学检查如下(图2)。

a.术前5d膝关节侧位X线片及MRI b.术后3个月膝关节正侧位X线片

图2 患者男性，20岁。车祸致双肩、双膝部疼痛、活动不便

讨 论

1 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的必要性

ACL是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨、半月板等主要结构损害而导致一系列后遗病变。急性胫骨止点撕脱骨折是常见而又严重的损伤，诊治不当将会造成ACL失效。随着关节镜技术的不断提高，关节镜下复位内固定已成为治疗该类骨折的常规方法[2]，且根据术中情况可选择不同的内固定方式。关节镜下手术创伤小，可减少术后黏连，减轻术后疼痛，视野清晰，可以同时治疗合并伤等[3-4]。

2 关节镜下韧带缝线联合带袢钢板治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的优点

螺钉和钢丝常应用于固定有较大的骨折块的病例，而缝线内固定可用于包括粉碎性骨折或不能接受二次手术取出内固定物的患者[5]。采用两条平行Ethibond韧带缝线缝过ACL基底的方法，适合于各种类型的撕脱骨折，其固定范围广，应力承载面积大，受力均匀，避免了骨折块碎裂、旋转、上撬等术中并发症，获得了复位满意、内固定可靠以及功能恢复快的临床效果。Mahar等[6]通过体外生物力学试验比较不可吸收缝线和金属螺钉的固定强度，结果显示两组在固定强度上无明显差异，均能够承受至少377.8N的张力，足以承受患者早期功能锻炼的需要。而Eggers等[7]对比不同固定方法治疗胫骨髁间棘骨折研究表明，与螺钉内固定相比较，丝线固定

能够提供更好的固定强度。而平行韧带缝线固定适用于各种大小形态的骨块和骨质疏松患者，具有更好的生物学相容性[8]。采用前叉定位器定位，空心钻头建立骨道，用过线器带PDS线缝过韧带，并用抓线钳直接在骨道内抓出缝线，大大减少了操作时间及操作难度，缩短了手术时间，减少了患者痛苦。胫骨前方骨道出口处将缝线连接于Endobutton钢板，减少了缝线在骨缘的磨损，降低了断线风险。术后不用取出内植物，避免了患者二次手术的痛苦。Endobutton钢板极小，并安置在胫骨结节内侧，在患者取跪姿时，仅有轻微异物感。

3 手术注意事项

(1) 过线器缝合点选择宜偏后，以免骨块向后翘起； (2) 固定骨折块时，胫骨隧道内口宜偏前，以免造成操作困难； (3) 收紧缝线时一边同时拉紧，一边屈伸膝关节，促使丝线顺应性好，应力分布均匀； (4) 首先处理合并伤，再做止点重建手术； (5) 过线器穿过韧带基底后1/3及中份，固定确实，避免了上翘及旋转； (6) 胫骨前方骨道外出口间距不宜超过Endobutton钢板外侧孔间距离，否则缝线仍将在骨缘摩擦。

综上所述，关节镜下利用2条平行Ethibond韧带缝线联合Endobutton钢板固定法治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，采用了一系列较先进技术，对前交叉韧带损伤小，操作大大简化，手术时间短。骨折复位简便，适用范围广，功能恢复快，具有较好的临床疗效，值得推广。

[1] Meyers MH,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].Bone Joint Surg(Am),1970,52(8):1677-1684.

[2] Shook JB,Frank HG，Freedman KB．Arthroscopic suture fixation of tibial eminence fractures[J].Orthopedics，2006，29(7)：577-581．

[3] Zen GC,Song YC，Cai DZ，et al．Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial intercondylar eminence fractures in children[J]．Chin J Pediatr Surg，2009，30(9):612-614．

[4] 国华，张向民，胡宏伟，等．关节镜下编织聚酯线多点固定止点髁间隆突骨折30例临床观察[J]．中国矫形外科杂志，2010，18(13):1133-1134．

[5] Huang TW,Hsu KY,Cheng CY,et al.Athroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fractures[J].Athroscopy,2008,24(11):1232-1238.

[6] Mahar AT,Duncan D,Oka R,et al.Biomechanical comparison of four different fixation technique for pediatric tibial eminence avulsion fractures[J].J Pedia Orthop,2008,28(2):159-162.

[7] Eggers AK，Becker C，Weimann A，et al．Biomechanical evaluation of different fixation methods for tibial eminence fractures[J].Am J Sports Med，2007，35(3)：404-410．

[8] Bong MR，Romero A，Kubiak E，et al．Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures：a biomechanical comparison[J].Arthroscopy，2005，21(10)：1172-1176．

(本文编辑： 贺 羽)

Arthroscopic technique of Ethibond suture and Endobutton plate fixation for avulsion fracture of anterior cruciate ligament

XUEYi，WANGQiang，ZHANGYong-liang

(Department of Orthopaedics，Changshu Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Changshu 215500,China)

Objective To investigate the feasibility and short-term effects of Ethibond suture and Endobutton plate fixation of the anterior cruciate ligament． Methods Arthroscopic Ethibond suture and Endobutton plate fixation were carried out in 23 patients with bony avulsion of the anterior cruciate ligament from Jul.2010 to Jan.2012． There were 16 males and 7 females,age ranged from 25 to 66 years,with an average of 38.5 years old. Ethibond suture was applied to cross over the avulsion fracture tendon-bone joint zone and fixed on the Endobutton plate in front of the tibial plateau via the bilateral ligament tibial tunnel. Results The operation time ranged from 45 to 70 minutes (mean 55 minutes)． A follow-up was made in 23 patients for 10-24 months (mean 17.5 months)． All fractures were united without displacement at 6 months after operation． No postoperative complications occurred. The Lysholm score ranged from 86 to 97． Conclusion Arthroscopic technique of Ethibond suture and Endobutton plate fixation for avulsion fracture of anterior cruciate ligament technique is simple to perform and can achieve a satisfactory short-term results．

arthroscopy； anterior cruciate ligament； fracture

1009-4237(2014)02-0140-04

215500 江苏，南京中医药大学附属常熟医院

R 684

A

2013-09-17；

2013-10-12)