彭 伟,李 博

·论 著·

关节镜下盘状半月板损伤治疗效果影响因素分析

彭 伟,李 博

目的 探讨关节镜下盘状半月板损伤疗效的影响因素。方法 将我院2000年12月～2011年12月198例膝关节(212膝)盘状半月板损伤的关节镜手术，通过12个月以上的随访，观察患者年龄、症状持续时间、软骨损伤、损伤类型、手术方式对盘状半月板疗效的影响。术后采用Ikeuchi评价标准对膝关节功能进行评定。结果 依据Ikeuchi评分标准： 优74膝，良67膝，中71膝。患者年龄<20岁，持续症状<1年，无软骨损伤程度，半月板成型术均有利于盘状半月板损伤治疗，而损伤类型和疗效无关。结论 患者年龄、症状持续时间、软骨损伤程度、手术方式对盘状半月板的治疗效果影响较大。

半月板损伤； 关节镜； 手术

膝关节盘状半月板指半月板解剖结构异常，边缘肥厚，增宽增大，内部纤维排列杂乱无章，形态异常，呈盘状而得名。膝关节盘状半月板多发现于青壮年，好发于外侧半月板，在运动中易损伤，出现疼痛、关节绞索、关节受限等一系列临床症状，影响了患者的生活质量。关节镜手术已经成为了治疗盘状半月板损伤的主要治疗方法，手术的方法包括半月板全切术、半月板次全切除术和成型术。为探讨关节镜下盘状半月板损伤治疗效果影响因素，本文对我科2000年12月～2011年12月收治的198例盘状半月板的患者临床资料进行了回顾性的分析。

临床资料

1 一般资料

本组198例(212膝)，均为外侧盘状半月板。男性102例(111膝)，女性96例(101膝)； 年龄2～46岁，平均28.8岁。按照Wantannabe分型： 完全型132例(140膝)，不完全型59例(61膝)，Wrisberg韧带型7例(11膝)。

2 方法

2.1 手术方法 患者取仰卧位、手术采用腰麻或硬膜外麻醉，大腿上段置气囊加压至80kPa止血。标准膝关节镜前外侧和前内侧入路，使用美国stryker公司直径4mm 、30°广角关节镜，依次探查髌上囊、内侧间室、外侧间室、髌股关节、髁间凹、交叉韧带、内外侧关节间隙，明确半月板形态、大小，损伤部位和程度，以及其他病变。依据损伤程度分别采用不同术式： 游离缘小范围的撕裂，前后角和滑膜缘无撕裂，周缘组织结构稳定者行部分切除成形术； 半月板广泛复杂的撕裂、周缘组织结构稳定者采用次全切除术； 而半月板撕裂严重，周缘组织结构不稳定者，采用全切除术。术中行McMurray征试验，确定无弹响后，用射频刀将残留半月板边缘修整齐。术中冲洗液均为生理盐水，用量6 000～30 000ml，平均为15 000ml。手术时间30～90min，平均60min。

2.2 术后处理 手术当日，抬高患肢，促进血液回流，防止下肢水肿，嘱患者踝关节锻炼，股四头肌收缩练习； 术后第1天，直腿抬高训练和屈膝练习； 术后第2天，可以下地活动，但需注意避免活动过多，防止膝关节肿胀。术后予以抗生素1～3d。

2.3 评价标准 治疗结果按照Ikeuchi膝关节评价标准进行评价，优： 关节无弹性无疼痛，活动范围正常； 良，活动时偶有轻微疼痛； 可： 活动时轻到中度疼痛，活动范围正常； 差，活动时中到重度疼痛，休息时疼痛，活动受限。

2.4 统计方法 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料比较采用t检验。

结 果

关节镜下治疗盘状半月板损伤治疗效果影响因素分析表明，年龄、关节软骨损伤程度、手术方式、症状持续周期对盘状半月板损伤治疗效有一定影响，而损伤类型等对疗效影响不大(表1～5)。

表1 年龄对盘状半月板损伤疗效的影响

χ2=19.032，P=0.001

表2 关节软骨损伤程度对盘状半月板损伤疗效的影响

χ2=53.305，P=0.000

表3 半月板损伤类型对盘状半月板损伤疗效的影响

χ2= 0.782，P=0.993

表4 症状存在周期对盘状半月板损伤疗效的影响

χ2=7.282，P=0.026

表5 手术方式对盘状半月板损伤疗效的影响

χ2=11.769，P=0.019

讨 论

盘状半月板的形成原因有很多学说[1]，最常见的是组织胚胎学说。人体在胚胎早期阶段，半月板形态呈盘状，外周附着于关节囊上，而发育到后期，在股骨髁的挤压作用下，盘状半月板的中央部分逐渐吸收，只剩下边缘部分，形成正常的半月板形态，即“半月形”垫板，由前、后角和体部组成。在胚胎发育过程中，如果半月板的生理吸收过程受到抑制，将继续保持不同程度的盘状。Wrisberg型盘状半月板是由于外侧半月板后角无附着点，在Wrisberg韧带的牵拉下处于游离状态，伸膝时半月板被挤向内侧髁间窝后，屈膝时在冠状韧带的牵引下向外移动，在这种活动过程中半月板受到刺激增厚形成盘状半月板[2]。盘状半月板的诊断可通过MRI[3]，表现为半月板的增大、增宽和增厚，矢状面上5mm层厚扫描，连续3层或3层以上显示半月板前后交相连，后角明显增厚，冠状面上连续3层或3层以上显示半月板体部宽度增宽。

盘状半月板的分型方法很多，目前应用最广泛的是1979年Watanabe提出的分型方法[4]。根据关节镜下观察到半月板厚度和外侧胫骨平台覆盖的程度，以及后方半月板胫骨附着部是否正常，将外侧盘状半月板分为三型：完全型、不完全型和Wrisberg型。完全型和不完全型较为常见，呈盘状，在半月板的后部有附着点。完全型盘状半月板覆盖整个外侧胫骨平台，内外缘厚度一致，可达到8mm以上，常常伴有外侧股骨髁和胫骨平台的发育异常，由于半月板较大且肥厚，平片提示外侧关节间隙增宽的间接征象。完全型盘状半月板撕裂伤常常较严重，伴有股骨髁和胫骨平台软骨的损伤，手术方式采取半月板全切会造成侧副韧带的松弛，关节不稳，关节退变加速。不完全型盘状半月板形态上仅厚度比正常半月板厚，较少发生广泛性的撕裂伤，手术方式较多采取半月板成形术，疗效较好，对关节稳定性好，发生关节软骨退变的机会较少。

盘状半月板损伤的类型可以分为水平裂、放射状撕裂、纵裂、边缘性撕裂和混合性撕裂。纵裂和放射状撕裂常见于正常半月板，而盘状半月板由于内部纤维排列混乱，而较少发生纵裂和放射状撕裂。由于盘状半月板肥厚，膝关节伸直或屈曲时会对股骨髁造成阻挡，会将其挤向前方或后方，这种不同于正常半月板的活动会导致盘状半月板的水平撕裂伤较多。另外，膝关节屈曲时产生强大的外翻或内翻、内旋或外旋剪切力，超过了盘状半月板所能承受的最大范围，即较多发生盘状半月板边缘性撕裂或混合损伤。Wrisberg型盘状半月板，因其后角缺乏附着点，活动范围大，特别是膝关节运动中后角活动范围最大，极易造成损伤。

盘状半月板的临床表现以关节疼痛、绞索和弹响为主，部分伴有关节肿胀，关节外侧间隙压痛、麦氏征阳性。由于盘状半月板较正常半月板肥大，纤维排列混乱而表面不光滑，与股骨关节面不吻合，导致关节活动受限，极易损伤和退变。当膝关节伸直时，股骨髁越过肥厚的盘状半月板，将其挤向后方，而出现弹响和弹跳； 当膝关节屈曲时，股骨髁越过盘状半月板，将盘状半月板挤向前方，即麦氏征阳性。症状持续时间长的患者多伴有关节软骨损伤、退行性改变，治疗效果较差。

膝关节盘状半月板多发现于青壮年，年龄大的患者治疗效果较年轻患者差。可能与膝关节退变有关，随着年龄的增加，膝关节必然会发生不同程度的退行性改变和关节软骨损伤。同时，年龄大的患者病史也比较长往往在1年以上，长期的延误治疗会继发关节的退行性改变，平片上提示膝关节外侧间隙变窄和骨赘形成。关节软骨损伤较重的患者疗效也相对较差，盘状半月板损伤后，在膝关节活动时会对关节面软骨造成机械性损伤。病程长、软骨损伤较重的患者，关节镜术后软骨损伤不能修复，较早发生关节退变和不稳，术后疗效较差。

影响盘状半月板损伤治疗效果的因素有很多，近年来的研究主要集中在病史、性别、年龄、BMI、分型和损伤类型等方面。Okazaki等[5-6]研究表明，盘状半月板损伤年轻患者远期治疗效果较好，而年龄大的患者由于半月板的退变加重，疗效往往比较差； Morrissey等[7]报道，病史、性别和损伤类型等多因素对盘状半月板损伤的治疗都有影响。我们的研究表明，手术方式、患者的年龄和病程，关节软骨损伤程度对关节镜下盘状半月板的疗效都有一定的影响，半月板的损伤类型对疗效影响小，因此盘状半月板早期诊断和治疗对预后有十分重要的意义。

[1] Sun Y,Jiang Q.Review of discoid meniscus[J].Orthop Surg,2011,3(4):219-223.

[2] Chen LX,Ao YF,Yu JK,et al.Clinical features and prognosis of discoid medial meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(2):398-402.

[3] Wasser L,Knörr J,Accadbled F,et al.Arthroscopic treatment of discoid meniscus in children: clinical and MRI results[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(3):297-303.

[4] Patel NM,Cody SR,Ganley TJ.Symptomatic bilateral discoid menisci in children: a comparison with unilaterally symptomatic patients[J].J Pediatr Orthop,2012,32(1):5-8.

[5] Okazaki K,Miura H,Matsuda S,et al.Arthroscopic resection of the discoid lateral meniscus: long-term follow-up for 16 years[J].Arthroscopy,2006，22(9):967-971.

[6] Papadopoulos A,Kirkos JM,Kapetanos GA.Histomorphologic study of discoid meniscus[J].Arthroscopy,2009,25(3):262-268.

[7] Morrissey MC,Goodwin PC,Klarneta M,et al.Factors related to early recovery rate after partial knee meniscectomy[J].Orthopedics,2008,31(8):752.

(本文编辑： 郭 卫)

Prognostic factors of arthroscopic treatment of the discoid menisci tear

PENGWei,LIBo

(Department of Orthopedics,309th Hospital of PLA,Beijing 100091,China)

Objective To discuss the prognostic factors of arthroscopic treatment of the discoid menisci tear. Methods From Dec.2000 to Dec. 2011,198 patients

arthroscopic surgeries due to discoid menisci tears. These patients were followed up for at least 12 months and were enrolled into this study. The following prognostic factors were evaluated:age,symptom duration,articular cartilage injury,surgical methods and type of meniscal tear. Ikeuchi grade was used to assess the clinical results of arthroscopic surgeries. Results According to the Ikeuchi grade,74 cases were rated as excellent,67 cases as good,and 71 cases as fair. Age being younger than 20 years(P=0.001), no articular cartilage injury(P=0.000),symptom duration being less than 1 year(P=0.026),and menisci arthroplasty(P=0.019) were good prognostic factors. However,there was no correlation between the tear types of discoid menisci and the clinical results. Conclusion Age,symptom duration,articular cartilage injury,and surgical methods could be significant prognostic factors of arthroscopic treatment of the discoid menisci tear.

meniscus injury; arthroscopy; surgery

1009-4237(2014)02-0137-03

100091 北京，解放军309医院骨科

R 684

A

2013-08-29；

2013-10-14)