陆庆春 甘精华 韦艳芬

(广西壮族自治区民族医院妇产科，南宁市 530001)

腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠破裂的临床观察

陆庆春 甘精华 韦艳芬*

(广西壮族自治区民族医院妇产科，南宁市 530001)

目的探讨腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠破裂的可行性及安全性。方法将输卵管间质部妊娠破裂、要求保留生育功能的患者62例，随机分成研究组32例和对照组30例，均行异位妊娠病灶清除术，研究组行腹腔镜下手术，对照组行传统开腹手术，术中均应用垂体后叶素及氨甲喋呤，观察两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、下床活动时间、住院天数、术后持续性异位妊娠发生率等情况。结果研究组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、下床活动时间、住院天数明显少于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，两组术后持续性异位妊娠的发生率差异无统计学意义。结论腹腔镜下垂体后叶素联合氨甲喋呤治疗输卵管间质部妊娠破裂是安全、有效的，可用于输卵管间质部妊娠破裂的治疗。

腹腔镜；垂体后叶素；氨甲喋呤；输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠是输卵管妊娠中的少见类型，约占2%～4%[1]。因输卵管间质部靠近宫角，周围肌层厚，故发现时多停经时间长、病灶大。间质部妊娠的局部血运丰富，多因术中创面渗血严重、止血困难而一度被认为是腹腔镜手术禁忌证[2]。近年陆续有腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠包块的报道，但大多都是输卵管间质部妊娠未破裂，且妊娠包块较小，对于输卵管间质部妊娠破裂的腹腔镜下手术治疗报道较少。我院采用腹腔镜下垂体后叶素联合氨甲喋呤治疗输卵管间质部妊娠破裂，取得了较好的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005年6月至2012年8月收治的输卵管间质部妊娠破裂、要求保留生育功能的患者62例，随机把入选病例分成研究组32例和对照组30例，研究组行腹腔镜下手术，对照组行传统开腹手术，均行异位妊娠病灶清除术，术中均用垂体后叶素及氨甲喋呤。入选病例的标准：术前诊断为输卵管间质部妊娠破裂，病灶直径为5.0～7.0 cm，患者无高血压、心脏病病史，无手术禁忌证，两组在年龄、停经天数、血HCG、孕囊大小、有无下腹部手术史等方面基本相同，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者术前一般情况比较

1.2 手术方法 ①研究组手术方法：采用插管全麻下手术，Stryter 公司生产的电视腹腔镜系统，气腹压力设定为14 mmHg，取头低臀高位，脐孔上缘沿脐轮方向做一切口长约10 mm，从此孔进气腹针并充CO2、置入trocar，放置30°腹腔镜，下腹两侧相应部位分别做5 mm、5 mm切口，分别置入trocar并放入手术器械。经阴道置入举宫器后摆动子宫。术中见盆腔积血1 500～2 000 mL，吸走盆腔内部分积血，暴露异位妊娠病灶部位；异位妊娠病灶位于圆韧带外上方，均已破裂，活动性出血，助手用鸭嘴抓钳钳住明显活动性出血部位，术者以长针头经腹穿刺于子宫正常肌层与病灶交界处注入垂体后叶素6U，穿刺针停留于原处，待妊娠包块表面浆膜、子宫角肿胀及子宫平滑肌和血管收缩变白后，破裂口出血明显减少，用单极电凝钩(功率32～33 W)沿输卵管纵轴延长破裂口，弯钳快速清理包块内妊娠物，用负压冲吸管冲洗创面。如有明显出血点，可用双极电凝止血；如创面少量渗血，无需电凝，3-0可吸收线间断缝合浆肌层，吸净盆腔内积血，冲洗腹腔，吸净。观察缝合部位无渗血及肿大，于子宫角注射甲氨蝶呤25 mg预防持续性异位妊娠。②对照组手术方法：亦采用插管全麻下手术，常规进腹，暴露妊娠部位，卵圆钳钳夹明显活动出血部位，于子宫正常肌层与病灶交界处注入垂体后叶素6 U，待妊娠包块表面浆膜、子宫角肿胀及子宫平滑肌和血管收缩变白、破裂口出血明显减少后清除病灶，间断缝合浆肌层，检查创面无出血后清理盆腔，于子宫角注射甲氨蝶呤25 mg预防持续性异位妊娠，常规关腹。

1.3 观察项目 观察并记录术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、下床活动时间、住院天数、术后持续性异位妊娠发生率等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 研究组32例均在腹腔镜下按预定手术方式顺利完成手术，无1例中转开腹；对照组30例亦按预定手术方式完成手术。应用垂体后叶素后研究组有2例、对照组有3例出现一过性血压升高，脉搏增快，但均在正常范围内，20 min后降至正常水平；均无需切除输卵管者；全部病例术后病理诊断结果均与临床诊断相符。

2.2 观察指标 研究组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、下床活动时间、住院天数明显少于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。两组术后均有持续性异位妊娠各1例，经过肌注氨甲喋呤50 mg后血HCG均逐渐降至正常，无需二次手术。详见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

3 讨 论

因间质部为输卵管通向子宫角的部分，管壁肌层较厚，破裂时间较晚，多为10～13周[3]。由于其周围血供丰富，一旦破裂，出血迅猛。以往输卵管间质部妊娠的治疗以剖腹手术为治疗原则，腹腔镜手术常被列入禁忌，特别是破裂出血。随着腹腔镜技术发展，腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠已多有报道[4，5]，均收到良好效果，但对于停经时间较长、包块较大的输卵管间质部妊娠破裂行腹腔镜下手术报道例数尚少，我们是基于具有熟练的腹腔镜下缝合技术的基础上采用的治疗方法。

手术成功的几个关键点：①垂体后叶素的应用。垂体后叶素含有的血管加压素和缩宫素两种成分，均对子宫有收缩作用。血管加压素作用于血管平滑肌细胞膜上的血管加压素(Via)受体，可促进子宫血管平滑肌收缩；作用于子宫平滑肌细胞膜上的Via 受体，可引起子宫平滑肌的强烈收缩。生育期、妊娠期和绝经期妇女的子宫均表达此受体[6]。因此，垂体后叶素注射于子宫肌壁后可引起子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩，达到理想的止血效果；既减少了出血量，又创造了利于镜下清除病灶的清晰手术视野，保证最大限度的清除病灶，预防持续性异位妊娠的发生，同时又缩短手术时间，减少术中出血量。②“快”贯穿于整个手术过程。快的前提是熟练的腹腔镜下缝合技术，输卵管间质部妊娠破裂后妊娠物部分排至腹腔或输卵管管腔外，部分仍附着于输卵管壁，形成类似输卵管妊娠不全流产，出血较多，如此时能较快清除妊娠物，出血明显减少，且输卵管间质部肌层血管丰富，破裂后出血迅猛，垂体后叶素已阻断了绝大部分血运，如能迅速清除病灶、快速缝合浆肌层，压迫止血，则出血很少。③甲氨蝶呤的应用。间质部妊娠因停经时间较长，绒毛侵袭浆肌层较多见，不易清理干净，术后易并发持续性异位妊娠。目前国内外预防持续性异位妊娠的药物很多，但仍以甲氨蝶呤效果肯定。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。甲氨蝶呤可在肝、肾等脏器中储存数周，排泄缓慢，有一定的不良反应，如骨髓抑制、口腔炎、肝肾功能异常等。我们在腹腔镜直视下，直接将甲氨蝶呤注射到妊娠部位，可杀死残留在输卵管内的滋养细胞，从而减少持续性异位妊娠的发生，需要量少，但局部浓度高，治疗作用强，不良反应低。

本研究采用腹腔镜下手术，具有手术时间短、术中出血量少、损伤较小、肛门排气快、手术后进食时间早、术后下床时间早、住院时间短、切口愈合不良发生率低、外形美观、患者术后满意度高等优点，且不增加术后持续性的妊娠风险；另外腹腔镜下手术对盆腔干扰少，术野开阔，能较干净地清理盆腔内积血，减少黏连形成。有研究证明，在无不良病史、无输卵管黏连的输卵管妊娠患者中，腹腔镜手术有利于保护术后输卵管的生殖状态[7]；另外，实施病灶清除术而非输卵管切除术，可以更大程度地保留患者的生育功能和子宫角部的完整性，减少以后宫内妊娠发生子宫破裂的风险。有文献报道[8]，尽管输卵管切除术在短期内不影响卵巢体积，但降低了同侧卵巢的储备功能，可能影响卵巢的血液供应和超排卵效果。因此认为临床上对有生育要求的输卵管妊娠患者，应尽可能地选择保守性手术，保留患侧输卵管。

总之，腹腔镜下垂体后叶素联合氨甲喋呤治疗输卵管间质部妊娠破裂是安全、有效的，可用于输卵管间质部妊娠破裂的治疗。

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Clinicalobservationoftreatmentwithlaparoscopicsurgeryforinterstitialtubalpregnancy

LUQingchun,GANJinghua,WEIYanfen

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MinzuHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530001,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of laparoscopic surgery for the treatment of interstitial tubal pregnancy rupture.Methods62 patients of interstitial tubal pregnancy rupture, requiring preserving fertility were enrolled. These patients were randomly divided into study group (32 cases) and control group (30 cases), and all patients underwent debridement. Study group underwent laparoscopic operation, and control group underwent conventional open operation. Both hypopnysin and methotrexate were used in two groups. The volume of intraoperative bleedings,operation duration, postoperative anal exhaust time, postoperative eating time, ambulation time, hospital stay, postoperative persistent ectopic pregnancy rate were observed.ResultsThe bleeding volume, operation time, postoperative anal exhaust time, postoperative eating time, ambulation time, length of hospital stay in study greup were significantly less than that of control group(P<0.05). The rate of postoperative persistent ectopic pregnancy had no significant difference between two groups after operation.ConclusionLaparoscopy combined with intra-uterine injection of hypophysin and methotrexate in the treatment of interstitial tubal pregnancy rupture is safe and effective.

Laparoscopy; Hypophysin; Methotrexate; nterstitial tubal pregnancy

陆庆春(1980～)，女，硕士，主治医师，研究方向：妇科内镜。

R 714.2

A

1673-6575(2014)05-0601-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.23

2014-07-15

2014-09-03)

*通讯作者