任德轩

(广西河池市南丹中医院骨伤科，南丹县 547200)

后路微创椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

任德轩

(广西河池市南丹中医院骨伤科，南丹县 547200)

目的探讨后路微创椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的早期疗效。方法对96例腰椎间盘突出症患者采用后路微创椎间盘镜下髓核摘除术，应用腰椎JOA评分系统和改良Macnab疗效评定标准评定评价术后早期疗效。结果术后随访8～26个月，JOA评分术前为(13.42±3.26)分，术后3个月为(24.53±4.12)分，差异有统计学意义(P<0.01)；末次随访时为(25.58±5.35)分，与术后3个月时比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据改良Macnab疗效评定标准优良率为93.8%，本组优71例，良19，可6例。结论后路微创椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的效果满意，是一种安全、创伤小、成本低、不破坏脊柱生物力学结构微创手术，值得推广应用。

腰椎间盘突出症；椎间盘镜；微创

随着腰椎间盘突出症发病趋势的年轻化，对腰椎间盘突出症的治疗提出了新的挑战。传统开放性手术常会破坏腰椎结构完整性而影响脊柱的稳定性，往往需要后期的内固定手术。脊柱外科微创手术在临床已广泛开展，并取得了良好的治疗效果。我科应用微创椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症， 疗效满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年3月至2012年3月我科共收治腰椎间盘突出症患者96例，男57例，女39例；年龄21～61岁，平均38.7岁。临床表现为腰部疼痛，同时伴有下肢的放射性疼痛，直腿抬高试验(+)。依据病史、体征、影像学资料诊断为腰椎间盘突出症。入选标准：①腰椎间盘突出症诊断明确，无手术禁忌证；②有明显的根性症状；③经严格保守治疗3个月无效或效果不佳。排除标准：① 2个或者2个以上节段的腰椎间盘突出；②腰椎间盘突出伴有椎管狭窄和腰椎滑脱者；③无合并需特殊处理的的其他疾病。腰L3/4节段者4例，L4/5节段42例， L5/S1患者50例；中央型16例，旁侧型30例，隆起型27例，破裂脱垂型23例。

1.2 手术方法 本组患者的手术由同一组医师完成，均采用连续性硬膜外麻醉。患者俯卧于双轨托架上， 腹部悬空，C臂透视机体表定位并作标记，消毒、铺巾，取棘突旁开0.5 cm纵行切开长约1.5 cm切口，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，并逐级置入扩张套筒于病变椎板间隙，再次C臂透视确认。连接自由臂固定杆，安装镜头，清除椎板上残留软组织，椎板咬骨钳咬除上椎板下缘、下椎板上缘、棘突根部、椎管外缘部分骨质，显露并切除椎板间黄韧带进入椎管内，仔细辨认硬膜及神经根后，显露硬膜及神经根，牵拉神经根，显露部分纤维环后，用尖刀“十”字切开纤维环，用髓核钳取出髓核，探查神经根管和侧隐窝，必要时扩大神经根管和侧隐窝。探查神经根张力消失，用生理盐水冲洗椎体间隙及伤口，血垫压迫止血，放置引流管，逐层缝合术口。

1.3 术后处理 术后24 h内视引流量多少拔除引流管，清醒后开始行直腿抬高锻炼，疼痛基本消失后进行腰背肌锻炼。术后第3天戴腰围下地，7 d出院。嘱患者3个月内多卧床或行走，避免长时间坐立。嘱患者3个月内避免弯腰、负重及剧烈活动。术后第1个月、第2个月1次电话随访，术后3个月、6个月、1年、2年门诊随访。

1.4 疗效评价 JOA评分：所有患者术前及术后3月、末次随访，均进行包括自觉症状(0～9分)和体征(0～6分)的腰椎疾患疗效(JOA)评定。改良Macnab疗效评定标准：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据统计分析，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间20～88 min，平均45 min，出血量10～110 mL，平均30 mL。术后随访26个月，JOA评分术前为(13.42±3.26)分，术后3个月为(24.53±4.12)分，差异有统计学意义(P<0.01)；末次随访时为(25.58±5.35)分，与术后3个月时比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据改良Macnab疗效评定标准，优良率为93.8%，本组优71例，良19例，可6例。本组发生并发症3例，发生率为3.1%；1例患者下肢麻木感，1例马尾神经损伤、大小便功能障碍加重，1例患者脑脊液漏。下肢麻木患者经术后应用营养神经药物治疗后3个月后缓解；马尾神经损伤者经营养神经、针灸等治疗6个月后较前有所好转；脑脊液漏者，术后头低脚高位卧床休息5 d，同时积极换药，加压包扎自愈。

3 讨 论

随着生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病正趋向年轻化，已成为脊柱外科常见的多发病。临床治疗腰椎间盘突出症的方法大体上可以分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床休息、腰椎牵引、消炎止痛、局部理疗。对于保守治疗无效、严重影响日常生活及出现马尾神经损伤的患者应选择手术治疗。手术的主要目的是解除神经根压迫，手术的方式包括传统的开放式手术和微创手术。传统的开放性治疗腰椎间盘突出症创伤大、软组织剥离范围广、 腰椎后部结构损伤严重，容易导致后期脊柱的不稳定[1]，同时术后卧床时间长、恢复慢。自从1997年Foley和Smith研制出了腰椎后路椎间盘镜手术(MED)系统并应用于临床，其以创伤小、失血量少、手术时间短、术野清晰、恢复快、疗效佳等优点得到脊柱外科医师的认可，在国内外广泛开展和应用。通过对传统开窗手术与后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的对比研究，发现后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症早中期临床疗效明显优于开放性手术[2～4]，其远期疗效同样优于传统开放性手术[5，6]。最近Smith N等[7]通过文献分析发现，在传统开放手术、小切口手术、后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症比较中，后路椎间盘镜下手术为三者中并发症最多，其原因是手术医生的操作技术不熟练所致。根据改良Macnab疗效评定标准，本组患者优良率为93.8%，与黄民锋等[8]报道的后路椎间盘镜(MED)治疗96例破裂型腰椎间盘突出症优良率92.7%相当。本组发生3例并发症，发生率为3.1%，经积极处理后未产生严重不良后果。手术中如何减少并发症的发生率，是每一个脊柱外科医生需要思考的问题。

对于后路椎间盘镜下髓核摘除手术的适应证尚存在一定的争议[9，10]，但临床上大多数学者选择后路椎间盘镜下髓核摘除手术的适应证趋向于：①最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出者；②相对适应证为中央型、游离型及伴有侧隐窝狭窄者。禁忌证：①绝对禁忌证为腰椎明显不稳、滑脱；②严重的骨性椎管、侧隐窝狭窄症，黄韧带钙化、椎板间融合者；③椎间盘术后复发；④巨大椎间盘突出或脱出，或已造成马尾神经损伤；⑤极外侧型腰椎间盘突出型。严格掌握手术禁忌证和适应证是手术成功关键，本组1例巨大型腰椎间盘突出患者，术前大小便功能轻度障碍，进行后路椎间盘镜下髓核摘除手术后，症状反而加重。巨大型腰椎间盘突出椎管的有效代偿空间小，术前已经对马尾神经产生压迫，后路椎间盘镜下髓核摘除手术时术中切除黄韧带可能会加重其压迫，造成马尾神经损伤加重。对于这种巨大型腰椎间盘突出或者脱出者，我们建议直接进行后路开窗减压，不宜选用后路椎间盘镜下髓核摘除术。

为了确保获得预期的临床效果，必须注意以下几点：①术前严格把握手术适应证，术前充分准备是很有必要的，如常规腰椎全套X线、CT、椎管造影和MRI检查，术前应对影像学资料仔细分析，同时术者应对患者进行认真的体格检查，制定详细的术前计划，明确患者症状的责任病变位置，明确压迫位置；对症状体征与影像学结果不符时，不推荐采用该术式。②术中应彻底止血，保持视野清晰，切勿在视野模糊时盲目操作，导致医源性硬脊膜撕裂和神经根及脊髓的损伤等并发症。术前注意将腹部悬空，减轻腹部压力，这在一定程度上可有效避免术中的出血。③腰椎间盘镜手术存在较长的“学习曲线”现象，并发症与术者的技术熟练程度和局部解剖的理解有关，有熟练的开放技术经验作基础，手术操作范围更小，术中精细轻柔操作，避免粗暴。④术中注意探查侧隐窝，必要时解压，也可行直腿抬高试验，观察神经根的移动和神经根松解情况。⑤椎间盘摘除后需进行椎间隙内和术口的冲洗，能有效地将残余的碎屑、碎裂的髓核以及一些致神经根疼痛的化学性炎性物质清除，减少术后神经根刺激症状，并可有效预防术后椎间隙感染。同时术后的压迫止血及引流管的留置非常重要，可有效避免术后血肿的压迫和根性刺激症状。⑥加强术后功能锻炼，术后当天即可行直腿抬高锻炼，避免术后神经根的粘连，同时加强腰背肌的锻炼，有助于取得更好的临床疗效。

随着骨科微创时代的来临，后路微创椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症作为一种成熟手术，创伤小、失血量少、手术时间短、术野清晰、恢复快、不破坏脊柱的生物力学结构，疗效满意，是一种值得推广的手术方法。

[2] 蒋正帅,蒋光明,陈明湖.椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析 [J].中国实用医药,2010,5(35):5-6.

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[4] 丁 杰.后路椎间盘镜手术与开放椎板开窗手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].山东医药杂志,2013,25(53):83-85.

[5] Wang M,Zhou Y,Wang J,et al.A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2012,73(4):195-198.

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[7] Smith N,Masters J,Jensen C,et al.Systematic review of microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation[J].Eur Spine J,2013,22(11):2458-2465.

[8] 黄民锋,陈 锋,许建文,等.后路椎间盘镜(MED)治疗破裂型腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2008,16(19):1512-1514.

[9] 丁中华,孟庆涛,邵长敏,等.后路椎间盘镜手术在青壮年腰椎间盘突出症患者中的应用[J],中国实用医药,2013,19(8):64-66.

[10]史 明,杨有猛,李文恒.椎间盘镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志,2012,2(18):156-158.

任德轩(1971～)，男，本科，主治医师，研究方向：脊柱疾病的诊断治疗。

R 681.5

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1673-6575(2014)05-0635-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.36

2014-07-25

2014-09-23)