莫忠贵 郑亚东

(广西民族医院骨科，南宁市 530001)

单侧与双侧经椎弓根入路椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较▲

莫忠贵 郑亚东

(广西民族医院骨科，南宁市 530001)

目的对比经单侧椎弓根入路与双侧椎弓根入路行椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。方法47例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，其中23例采用单侧椎弓根入路，另24例采用双侧椎弓根入路，记录和比较两组患者手术时间、骨水泥注入量、住院时间，术前、术后一周、末次随访时的视觉模拟疼痛程度(VAS)评分，Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。在患者术前、术后一周内及随访期间拍摄伤椎正侧位片或CT，了解椎体前缘高度和Cobb角的变化。结果单侧椎弓根入路组手术时间明显短于双侧组，骨水泥注入量少于双侧组，住院时间两者并无差异，两组患者术后较术前疼痛均得到明显缓解，功能及椎体高度、后凸畸形均得到恢复，两组间比较差异无统计学意义。结论经单侧椎弓根入路与双侧椎弓根入路行椎体后凸成形术的临床疗效无明显差别，但单侧椎弓根入路具有手术时间短、术中放射线投照次数少的优势。

单侧椎弓根入路；椎体后凸成形术；骨质疏松性椎体压缩性骨折；疗效

椎体后凸成形术(PKP)是治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的重要手段，而PKP可以采用单侧或双侧经椎弓根入路。我院2008年1月至2012年6月对47例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者施行了PKP手术，其中单侧经椎弓根入路23例，双侧经椎弓根入路24例，现对其进行回顾性分析，比较两种入路的疗效和优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 47例患者术前均通过X线片、CT、MRI确诊为单节段新鲜的骨质疏松性椎体压缩性骨折，且CT确认椎体后壁完整，无脊髓及神经受损症状及体征。47例患者均由同一位医生完成PKP手术，其中23例采用单侧椎弓根入路，另24例采用双侧椎弓根入路。单侧椎弓根入路组男11例，女12例，年龄58～86岁，平均69.4岁；双侧椎弓根入路组男10例，女14例，年龄59～85岁，平均68.3岁。两组患者年龄、骨折范围、术前影像学参数等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经单侧椎弓根入路组 局部麻醉，术前50 mg哌替啶肌注。俯卧位，腹部垫空，常规消毒铺巾。C型臂透视下确认穿刺点，把椎弓根外上缘左侧9～11点钟位或者右侧1～3点钟位作为进针点，外展约20°进针，沿椎弓根进针，深度以侧位片上到达椎体前1/3、正位片几达椎体中线为准。置导管，更换工作通道，手钻扩孔。通过工作通道放置球囊，应用压力注射器向球囊内注入造影剂。在X线透视下可见椎体内出现囊样高密度影、球囊扩张，观察压力表及椎体高度恢复情况。正侧位X线透视见球囊影几近位于椎体的中央。注意观察病人双下肢有无放射痛情况。调制骨水泥，取出球囊待骨水泥稍黏稠时经工作通道注入。透视下监测骨水泥有无渗漏，记录骨水泥注入的量和时间。约等待5 min，骨水泥凝固后，旋转拔出骨水泥注射管及工作套筒，注意旋转时有骨水泥断裂的震动感。局部压迫后覆盖无菌敷料，术后第2天可佩戴腰围下地活动。

1.2.2 经双侧椎弓根入路组 进针点同单侧椎弓根入路组，外展15°进针，经椎弓根穿刺进入同侧椎体内，不达椎体中线。球囊扩张、注入骨水泥操作同前，于对侧重复操作一次。

1.3 临床效果评价 记录两组患者手术时间、骨水泥注入量、住院时间，并进行比较，对两组患者术前、术后一周、末次随访时的视觉模拟疼痛程度(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分进行比较。在患者术前、术后1周内及随访期间拍摄伤椎正侧位片或CT，了解椎体前缘高度和Cobb角的变化。

2 结 果

2.1 手术效果 本组患者均能安全完成椎体成形术，术中未出现明显骨水泥渗漏及严重血管、神经及脊髓损伤。两组患者手术时间、骨水泥注入量、住院时间比较见表1。结果表明，单侧组手术时间明显短于双侧组，骨水泥注入量少于双侧组，住院时间两者并无差异。

表1两组患者手术时间、骨水泥注入量、住院时间比较

2.2 功能及影像学比较 两组术前、术后、末次随访时的VAS、Oswestry功能评分、伤椎高度及Cobb′s角比较见表2。结果表明，两组患者术后较术前疼痛均得到明显缓解，功能及椎体高度、后凸畸形均得到恢复，两组间比较差异无统计学意义。

表2 两组患者临床及影像学指标比较

3 讨 论

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是导致老年患者腰痛的重要原因，保守治疗效果较差，大部分患者因长期卧床而出现肺部及泌尿系感染等严重并发症而死亡，5年内病死率高达23%～34%[1]。经皮椎体后凸成形术(PKP)能迅速改善OVCF 患者疼痛、伤椎高度和损伤情况[2]，近年来在OVCF 的临床治疗方面备受青睐。

PKP通常采用经双侧椎弓根入路[3]，优点在于双侧穿刺能使骨水泥在椎体内均匀分布，但是双侧穿刺的缺点在于手术时间长，术中投照次数多，且骨水泥渗漏概率增加。为了减少医疗费用，减少X线曝光量以及X线对医患双方的放射损害，降低穿刺可能导致的并发症，一些学者开始采用单侧椎弓根穿刺单侧注射骨水泥行PKP术治疗OVCF[4，5]。而我们的研究比较了单侧椎弓根入路与双侧椎弓根入路的临床效果，结果表明，两组患者疼痛的缓解情况、功能评分、伤椎高度、Cobb′s角的恢复比较均无显著性差异，表明单侧椎弓根穿刺与双侧穿刺的临床疗效并无明显差异，而单侧穿刺的手术时间及放射性投照次数均较单侧明显减少，这是单侧穿刺最大的优势。

但是单侧椎弓根穿刺最大的缺点是骨水泥在椎体中分布不均匀，因为传统经椎弓根单侧穿刺时穿刺针与矢状面的夹角为15°左右，针尖不容易到达椎体的中线，注射的骨水泥不容易扩散到对侧，从而引起骨水泥分布的不均匀。Liebschnerd等[5]通过三维有限元模型分析，结果显示骨水泥在椎体内不对称分布可引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定，在恒定的载荷下造成穿刺对侧椎体压缩变形。尤其是在患者侧方运动时，由于骨水泥分布不均或单侧的骨水泥泄漏可使相邻椎体骨折的概率增加。

对此我们的经验是在单侧穿刺时经椎弓根外侧穿刺点进入后稍微加大外展角度到约20°，使穿刺中点尽可能靠近并最好是达到椎体中线，这样当置入球囊进行扩张时，球囊也会向对侧骨质疏松的方向扩张，这样就可以通过单侧穿刺而达到在椎体中央扩张的目的。但是即使如此，仍有部分病例骨水泥大部分偏一侧分布，未能完全达到椎体中心分布，这些病例在我们随访过程中并未出现骨水泥分布较少的对侧椎体明显压缩变形及邻近椎体骨折的情况，而远期是否出现相应的并发症还有待更长时间的随访。另外穿刺时外展角度的加大意味着穿刺进入椎管的风险增加，在操作时需在C臂透视下严密观察导针的走向。如何在单侧穿刺时保证骨水泥能均匀分布在椎体内尚是有待解决的一个问题。

[1] Kado DM,Duong T,Stone KL,et al.Incident vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study[J].Osteoporos Int,2003,14(7):589-594.

[2] 赵俊强,陈 琼,黄志坚,等.单侧与双侧经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的前瞻性研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):229-230.

[3] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MI,et al.Initial outcome and efficacy of "kyphoplasty" in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(14):1631-1638.

[4] 陈柏龄,谢登辉,黎艺强,等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):118-121.

[5] Liebschner MA,Rosenberg WS,Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J]. Spine (Phila Pa 1976),2001,26(14):1547-1554.

Comparisonaboutthetherapeuticeffectofkyphoplastyviaunilateralandbilateralpedicleapproachtotreatthepatientswithosteoporoticvertebralcompressionfractures

MOZhonggui,ZHENGYadong

(DepartmentofOrthopaedics,MinzuHospital,Nanning530001,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo compare the therapeutic effect of kyphoplasty via unilateral and bilateral pedicle approach to treat the patients with Osteoporotic vertebral compression fractures.Methods47 of patients with Osteoporotic vertebral compression fractures, 23 cases underwent kyphoplasty via unilateral pedicle approach, and the other 24 cases via bilateral pedicle approach. Operative time, amount of bone cement injecting, hospitalization time, and changes of the visual analog pain (VAS) score, Oswestry Disability Index (ODI) score, vertebral height ,and Cobb angle in vertebral radiographs or CT preoperative, one week after operation and last follow-up were recorded and compared between the two groups.ResultsOperative time via unilateral pedicle approach was significantly shorter than that via bilateral pedicle approach, bone cement injected less than the bilateral group; but there was no difference in the times of hospitalization. Preoperative pain had been significantly alleviated, function and vertebral body height, kyphosis had both been restored in both group after operation, but there was no significant difference in all these changes between the two groups.ConclusionThere is no significant difference in clinical efficacy between kyphoplasty via unilateral and bilateral pedicle approach, but via unilateral pedicle approach has shorter operative time, less intraoperative radiation projection.

Unilateral pedicle approach; Kyphoplasty; Osteoporotic vertebral compression fractures; Therapeutic effect

广西崇左市科研立项课题(合同号：崇科攻14021301)

莫忠贵(1963～)，男，本科，副主任师，研究方向：骨科临床。

R 683.2

A

1673-6575(2014)05-0567-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.11

2014-07-05

2014-09-10)