陈艳洁，于文霞，王 彦，王冬梅,王 辉

(1. 河北省唐山市人民医院,河北 唐山 063000；2. 河北省唐山市丰润区人民医院，河北 唐山 064000)

临床研究

短暂性脑缺血发作持续时间与脑缺血预适应及后继脑梗死的相关性研究

陈艳洁1，于文霞1，王 彦1，王冬梅2,王 辉2

(1. 河北省唐山市人民医院,河北 唐山 063000；2. 河北省唐山市丰润区人民医院，河北 唐山 064000)

目的 探讨短暂性脑缺血发作(TIA)持续时间与缺血预适应及后继脑梗死的相关性。方法 选择首次急性脑梗死患者591例，按患者脑梗死前是否发生过梗死相关性TIA分为无TIA组406例和有TIA组185例，有TIA组根据TIA持续时间分为≤10 min组(35例)、>10～20 min组(86例)、>20～60 min组(40例)和>60 min组(24例)4个亚组。病情严重程度采用脑卒中神经功能缺损程度评分标准(CSS)进行评定，预后分析采用日常生活活动能力评分标准(ADL)进行评定，分析TIA持续时间与缺血预适应及后继脑梗死严重程度的相关性。结果 >10～20 min组患者轻度神经功能缺损比率81%，Ⅰ级预后比率81%，与无TIA组比较有显著性差异(P均<0.01)。≤10 min组、>20～60 min组、>60 min组和无TIA组患者中重度神经缺损程度比率较高;Ⅰ级预后比较≤10 min为60%，>20～60 min组62%,>60 min组58%，组间比较均无显著性差异(P均>0.05)。结论 TIA发作持续时间与缺血预适应及后继脑梗死之间有一定的相关性。

脑梗死;短暂性脑缺血发作;缺血预适应;预后

短暂性脑缺血发作(TIA)是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍[1]。传统观点认为TIA是良性、可逆性脑缺血综合征，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明，TIA患者早期发生卒中的风险很高[2]。近年来的研究结果表明，TIA对后继脑梗死具有神经保护作用，即缺血耐受现象，其在脑缺血的动物模型中已经得到证实[3]，而这种现象的发生与很多因素有关，本文从临床角度就TIA持续时间对TIA脑保护作用进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1月—2013年3月在唐山市人民医院神经内科首次因脑梗死入住的患者591例，脑梗死和TIA诊断标准均符合中国脑血管病防治指南[4]，并经脑CT或MRI证实。男318例，女273例；年龄(62.13±11.13)岁。将脑梗死前无同侧TIA发作病史患者406例纳入无TIA组，男218例，女188例；年龄(60.73±9.46)岁。脑梗死前有梗死相关性TIA发作史患者185例纳入TIA组，男100例，女85例；年龄(62.42±11.65)岁；2组年龄、性别比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。TIA组根据TIA持续时间又分为≤10 min组(35例)、>10～20 min组(86例)、>20～60 min组(40例)及>60 min组(24例)4个组。

1.2 方法 制定统一调查表，内容包括患者的一般情况、危险因素、症状体征、各项实验室检查结果和TIA发病情况。入院脑梗死严重程度采用1995年全国脑血管病会议推荐的《卒中临床神经功能缺损程度评分标准》[5]，将病情程度分为轻度(0～15分)、中度(16～30分)和重度(31～45分)。预后判定于脑梗死发病后第30天进行，采用日常生活活动能力(ADL)评分评定。程度分为极严重残疾(0～20分)、严重残疾(25～45分)、中度残疾(50～70分)、轻度残疾(75～95分)、正常(100分)，按ADL评分标准规定Ⅰ级预后为≥50分，Ⅱ级预后<50分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者入院时神经功能缺损程度比较 根据CSS评分标准，在>10～20 min组轻度神经功能缺损比例较高(81%)，与无TIA组脑梗死患者比较有显著性差异(P<0.01)。而≤10 min组、>20～60 min组、>60 min组和无TIA组患者神经缺损程度较严重，中、重度神经缺损所占比率接近，4组间比较无显著性差异(P均>0.01)。见表1。

2.2 2组患者预后比较 在>10～20 min组Ⅰ级预后与无TIA组比较有显著性差异(P<0.01)。≤10 min组、>20～60 min组、>60 min组Ⅰ级预后与无TIA组比较均无显著性差异(P均>0.05)。见表2。表明可能20 min是TIA诱导缺血耐受的一个关键时间。

3 讨 论

表1 各组神经功能缺损程度比较 例(%)

注：①与TIA>10～20 min组比较，P<0.01。

表2 TIA持续时间对预后的影响 例(%)

注：①与TIA>10～20 min组比较，P<0.01。

TIA一直被认为是脑梗死的高危因素，2005年美国《脑卒中指南》显示有15%脑卒中患者病前发生过TIA，发生TIA后7 d内脑卒中发生率为1.6%～8.0%，90 d内脑卒中发生率为4.0%～17.3%，后者有半数发生在TIA之后的48 h内[6]。近年来随着脑缺血的动物模型中发现其导致缺血耐受的证据后，使TIA对后继脑梗死患者的神经保护作用受到广泛关注。所谓缺血耐受是指通过亚致死性的短暂缺血过程，诱导组织产生内源性保护机制，使之在一定程度上免受或减轻再次发生的缺血损伤。Kitagawa等[7]于1990年在脑部研究中首次发现了缺血性耐受这一现象，研究显示短暂、轻微的亚急性非致死性脑缺血可诱导海马神经细胞对随后的急性致死性缺血耐受有明显的增强。表现为梗死体积缩小、神经细胞凋亡减少、血管内皮细胞得到保护和炎症反应减轻等，这种现象称为脑缺血预适应(BIP)。大量研究证实，缺血预适应对多种动物的重要脏器的缺血一再灌注损伤确有保护作用[8]。Moncayo等[9]发现，脑卒中前无TIA史的患者临床症状较重，预后差；而有TIA史的患者临床症状较轻，预后相对较好。不同TIA持续时间对缺血耐受的影响报道不一，Schaller等[10]分析表明1周之内同一血管供血区，2～3次TIA发作，持续时间不超过20 min，可能会诱导对随后缺血性脑卒中的耐受。Reicke等[11]认为TIA持续时间<10 min时，产生的缺血耐受作用较弱，其病理生理机制可能是缺血时间过短，不足以激活缺血耐受的相关机制。Caplan[12]进行临床对比研究发现，发现当TIA持续在10 min内或2l～60 min时，有TIA的脑梗死患者预后与无TIA的脑梗死患者比较差异无统计学意义，只有TIA持续在10～20 min时，才可产生缺血耐受。本研究结果表明，TIA持续时间>10～20 min组的这种保护作用最强，首次脑梗死入院时神经功能缺损程度较轻，预后较好，与无TIA组脑梗死患者比较差异有统计学意义。TIA持续时间≤10 min、>20～60 min组和>60 min组中Ⅰ级预后比率与无TIA组脑梗死患者接近，4组比较无显著性差异。推测脑缺血20 min对是否产生神经保护作用是个关键时间。由此可见，脑缺血耐受对预处理时间有一定要求，时间太短不能激活缺血耐受的相关机制，时间太长则引起细胞的坏死而不能获得缺血耐受。

综上所述，正确了解TIA持续时间与缺血预适应及后继脑梗死的关系，有助于临床医生对脑梗死治疗预后的判断与评估，及时作出正确处理，达到最佳治疗效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.010

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1008-8849(2014)30-3335-02

2013-07-20