李长科，谢文强，李广田，张伟平，蔡 辉

(广东省韶关市粤北人民医院，广东 韶关 512026)

经尿道前列腺电切术后认知障碍与体液内环境变化的相关性研究

李长科，谢文强，李广田，张伟平，蔡 辉

(广东省韶关市粤北人民医院，广东 韶关 512026)

目的 探索经尿道前列腺电切手术(TURP)术后认知障碍(POCD)的发生机制。方法 回顾分析20例TURP术后出现POCD患者的临床资料(A组)，配对选取手术持续时间、病程、体质量、年龄等均接近但未发生POCD的TURP术后患者20例作为对照组(B组)。比较2组患者在术前1d(t1)、术中(手术开始30 min,t2)、术后6 h(t3)及术后6 d(t4)的电解质、空腹血糖浓度及血浆渗透压的差异。结果 A组患者t2血钠及血钙浓度显著低于B组(P均<0.05)；而t3血钠、钙、镁离子浓度及血浆渗透压均显著低于B组(P均<0.05)，A组患者t3血糖浓度显著高于B组(P<0.05)，其余各时间点各观察指标均无明显差异。结论 术中、术后早期体液内环境的紊乱与POCD的发生具有相关性，在术中、术后早期维持患者体液内环境稳定，对防治术后POCD有重要意义。

经尿道前列腺电切术；术后认知障碍；体液内环境

术后认知功能障碍(POCD)是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损[1]。现回顾性分析2008年1月—2012年12月我院20例经尿道前列腺电切手术(TURP)术后出现POCD患者的临床资料，探讨术后POCD的发生与体液内环境改变的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期行TURP术后出现POCD的患者20例为A组，未发生POCD的行TURP患者20例为B组，2组均为男性，年龄65～90岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中A组患者均符合术后认知功能障碍的临床表现，同时均经简易精神状态量表检查(MMSE)[2]评估，存在不同程度的认知功能障碍。B组患者均无认知功能障碍的临床表现，MMSE量表评估均正常。2组患者中均有部分病例合并有高血压、糖尿病疾病，术前经内科治疗均控制在正常范围内，2组患者的年龄、体质量等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会审查通过，并取得所有受试对象或其家属的知情同意。

表1 2组一般资料比较±s)

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那钠100 mg。进入手术室后于局部麻醉下行桡动脉及颈内静脉穿刺置管，连续监测平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。采用L2—3或L3—4行硬腰联合麻醉，腰麻用药为0.5%布比卡因1.3 mL以脑脊液稀释至2 mL缓慢注射，留置硬膜外导管，阻滞平面控制在T10以下。如术中患者出现心慌气促、胸闷、恶心、呕吐等不适，参考血气分析，必要时予以升压、利尿等对症处理。

1.3 观察指标 于术前1 d(t1)、术中(t2，均选取手术开始后30 min为观察点)、术后6 h(t3)及术后6 d(t4)行足背动脉血气分析，比较2组患者各时间点的电解质、空腹血糖(FBG)及血浆渗透压。血浆渗透压计算方法[3]：血浆渗透压(mmol/L)=2×(血钠(mmol/L)+血钾(mmol/L))+血糖(mmol/L)+血尿素氮(mmol/L)。

2 结 果

2.1 2组麻醉效果比较 所有患者均顺利完成手术。其中A、B组分别有4例和3例患者在术中出现胸闷、心慌、恶心等不适，予以利尿、激素等对症处理后症状缓解；2组患者中有少数(A组5例，B组4例)出现麻醉后低血压表现，予以补液、升压处理，在手术开始前症状均缓解。

2.2 2组电解质浓度的比较 A组患者t2血钠及血钙浓度均显著低于B组(P均<0.05)，而t3血钠、钙、镁离子浓度均显著低于B组(P均<0.05),其余时间点2组比较差异无统计学意义，见表2。

表2 2组各时间点电解质浓度比较

注：①与A组比较，P<0.05；②与A组比较，P<0.05。

2.3 2组各时间点FBG与血浆渗透压的比较t3时A组高于B组，而血浆渗透压A组低于B组(P<0.05)，其余各时间差异无统计学意义，见表3。

表3 2组各时间节点FBG及血浆渗透压比较

注：①与B组比较，P<0.05。

2.4 A组术后出现POCD的分布特征 A组患者POCD多发生于术后早期，其中14例发生于术后6～8 h，3例发生在术后12 h，3例发生在术后1 d。所有A组患者经纠正电解质紊乱，予以咪唑安定对症治疗48 h后均逐渐好转；同时加强护理，均1周后症状消失。其中有2例患者谵妄、烦躁症状明显，转入重症病房，予以咪唑安定持续泵注48 h后症状逐渐好转，再用氯丙嗪治疗1周后症状消失。全部POCD病例经过对症处理后症状消失，恢复良好，随访无器质性神经系统后遗症发生。

3 讨 论

目前TRUP已经成为治疗前列腺增生的标准手术方法，其具有创伤小、术中术后出血少、恢复快等特点[4]。然而该疾病患者多为老年男性，常合并有心、脑、肺等重要脏器疾病，内环境调节能力较差，部分患者术后早期会出现中枢神经系统并发症，表现为焦虑、谵妄、躁狂、精神错乱及记忆力受损等认知功能障碍[5]，在综合医院65岁以上住院患者中有15%～30%在术后早期(4～6 h)发生谵妄状态，而75岁以上患者又是65岁以上发生率的2～3倍[6]。

TURP手术患者术中灌洗液主要经前列腺淋巴或静脉吸收[7]，灌洗压力越大，切除时间越长，切除组织越多，灌洗液的吸收量就越大。对于TRUP手术患者，术中、术后早期均需要持续膀胱冲洗，进一步增加水的重吸收，加之血中电解质和冲洗液之间的不等量交换，导致患者出现不同程度的电解质紊乱，低钠血症、水中毒、酸中毒等均可引起脑细胞肿胀，造成大脑局部氧供平衡遭到破坏，进而导致患者出现意识障碍和精神障碍；低钙、低镁亦可导致患者出现意识障碍和精神症状[8-9]，本研究中A组患者在术中及术后6 h电解质浓度与B组存在显著差异，这些因素均有可能导致术后POCD的发生率提高，尤其是手术时间过长，更易出现严重的低钠血症，甚至诱发前列腺电切综合征的发生。本研究中A组病例术后POCD均发生于术后4～6 h内，因此在术中、术后临床观察[10]、监测血液电解质浓度，特别是血钠相当重要。本研究中同时测得A组在术后6 h的血浆渗透压低于B组，这可能是由于血浆钠离子是细胞外液主要的离子成分，其浓度的变化直接影响着血浆渗透压的变化。

目前认为高血糖可引起认知功能障碍。有研究发现，脑内胰岛素-胰岛素受体信号通路对维持正常的脑血流供应、氧化代谢，维持正常的内质网和高尔基功能以及正常的细胞周期发挥作用，其主要通过影响脑内葡萄糖代谢来实现[11]。脑内部分区域对血糖浓度变化十分敏感，海马部位尤其明显，多种因素，包括高血糖、酮症、酸中毒、缺氧及电解质紊乱均可直接影响海马神经元传导速度及神经递质受体的功能，导致认知功能障碍[12]。本研究中A组患者多数于术后6 h出现认知功能障碍，而术后6 h FBG显著高于B组，表明术后POCD的发生与高血糖可能具有相关性，术后早期监控患者血糖水平对预防术后POCD有重要的意义。

综上所述，对于TRUP手术患者，围手术期监控及维持正常的体液内环境对于防治POCD具有极其重要的意义，尤其是在术中及术后早期(6 h以内)。

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Study on the relationship between postoperative cognitive dysfunction and serum environment during transurethral resection of prostate

Li Changke, Xie Wenqiang, Li Guangtian, Zhang Weiping, Cai Hui

(Yue Bei People’s Hospital, Shaoguan 512026, Guangdong, China)

Objective It is to approach the occurrence mechanism of postoperative cognitive dysfunction (POCD) after transurethral resection of prostate (TURP).Methods 20 patients with POCD after TURP (group A) were retrospectively collected, matched 20 patients with similar duration of surgery, course of disease, weights and ages who did not happened POCD after TURP as control group (group B). The electrolyte, fast blood glucose and plasma osmotic pressure were compared between two groups at 1 day before surgery (t1), intraoperative (30 min after the surgery began,t2), 6 hours (t3) and 6 days (t4) after the operation. Results The serum concentrations of Na+and Ca2+in group A were markedly lower than that in group B att2(P<0.05), both serum concentrations of Na+, Mg2+, Ca2+and plasma osmotic pressure in group A were markedly lower than group B except fast blood glucose in group A was markedly higher than group B att3(P<0.05). Conclusions The incidence of POCD may be related to serum environment imbalance during intraoperative or early postoperative period, it is important to maintain the balance of serum environment to prevent and cure POCD during intraoperative or early postoperative.

transurethral resection of prostate; postoperative cognitive dysfunction; serum environment.

李长科，男，博士，主任医师，从事围手术期认知障碍相关研究。

广东省韶关市科委社会发展科技项目(韶科(卫)2009-13)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.004

R697.3

A

1008-8849(2014)30-3315-03

2014-04-30