朱琼香，李小丹

(湖北省恩施州中心医院,湖北 恩施 445000)

论 著

中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化腹水研究

朱琼香，李小丹

(湖北省恩施州中心医院,湖北 恩施 445000)

目的 探讨中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化腹水患者的临床疗效。方法 将60例确诊为乙型肝炎后肝硬化腹水患者随机分为对照组和治疗组。对照组30例采用利尿剂、护肝药物以及阿德福韦酯治疗，同时根据实际情况补充白蛋白及血浆；治疗组30例在对照组治疗的基础上加用中药治疗。2组均以4周为1个疗程，治疗2个疗程。2组停用其他药物后继续使用阿德福韦酯进行抗HBV治疗。在治疗过程中，观察2组患者临床症状和体征，ALT、AST、Alb、Glo、TBil等肝功能和乙型肝炎指标(包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc、HBV DNA)的变化，腹部B超检查肝脏大小、脾脏厚度、门脉内径以及腹水程度。结果 经过2个疗程的治疗后，2组患者临床症状和体征都得到不同程度的改善，对照组总有效率为67%，治疗组总有效率为90%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组血清ALT、AST、Alb、Glo、A/G、TBil、HBV DNA转阴率和HBeAg转阴率以及HBV DNA载量都得到明显改善，且2组间各指标比较，治疗组改善更加明显(P均<0.05)。治疗组腹水复发率低于对照组(P<0.05)。结论 中西医结合治疗肝硬化腹水临床疗效好，值得临床推广应用。

肝硬化；腹水；乙型肝炎；中西医结合疗法

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，晚期的主要表现为肝功能减退和门静脉高压，常出现多种并发症。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的主要表现之一，是肝功能减退和门静脉高压共同作用的结果[1]。西医临床治疗多采取利尿、护肝、抗病毒以及纠正低蛋白血症等对症处理，但疗效不佳，而且容易复发。笔者2008年3月—2011年10月采用中西医结合的方法治疗乙型肝炎后肝硬化腹水患者30例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期入住我院确诊为乙型肝炎后肝硬化腹水患者60例，均有慢性乙型肝炎病史。肝硬化诊断标准参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定的病毒性肝炎防治方案[2]。肝硬化腹水中医诊断标准参考文献[3]。排除心源性、肾源性以及肝癌、肝外其他病变或重叠感染其他肝炎病毒者所致的腹水者；并发肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、自发性腹膜炎者；对药物过敏者以及妊娠或哺乳期患者；近期服用或正在服用对本研究有影响的药物者。将其随机分为2组：对照组30例，男19例，女11例；年龄25～70(47.7±8.5)岁；病程1～11(5.6±2.5)a；ALT异常26例，TBil升高24例，A/G<1.0者27例；首次出现腹水19例，2次以上出现腹水11例；腹水量(以B超腹腔液性暗区深度计算)<30 mm 11例，30～60 mm 15例，>60 mm 4例。治疗组30例，男17例，女13例；年龄27～71(46.2±9.3)岁；病程2～10(5.8±3.3)a；ALT异常25例，TBil升高25例；A/G<1.0者26例；首次出现腹水20例，2次以上出现腹水10例；腹水量(以B超腹腔液性暗区深度计算)<30 mm 10例，30～60 mm 14例，>60 mm 6例。2组在性别、年龄、病程、病情、实验室检查指标等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组首先进行健康教育，多注意休息，饮食以易消化、高蛋白质以及丰富维生素的食物为主，忌食用粗糙、难以消化的食物，忌烟酒，并限制钠和水的摄入量，同时给予利尿剂和护肝常规治疗。对照组采用西药治疗，根据患者腹水情况给予合理的利尿剂，如安体舒通(螺内酯)和速尿(呋塞米)联用，其中安体舒通片剂量为40～80 mg/d，如果体质量无明显下降，再加服速尿20～40 mg/d，根据利尿效果调整安体舒通和速尿的剂量，安体舒通最大剂量为400 mg/d，速尿最大剂量为160 mg/d，难治性肝硬化腹水首先用20%甘露醇250 mL加上速尿20～60 mg快速静脉滴注，1次/d～3次/周。同时根据患者的腹水排放情况适当补充白蛋白，按每升腹水6～10 g进行补充。根据患者的肝功能给予甘利欣(甘草酸二铵)、门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽、维生素C等保肝药物治疗。要根据患者的病情适当补充人血白蛋白及血浆，白蛋白按每升腹水6～10 g进行补充，以提高血浆胶体渗透压。患者HBsAg阳性，无论HBeAg阳性还是阴性，若HBV DNA≥3 lg copies/mL，均给予阿德福韦酯(ADV)口服10 mg/次，1次/d。同时根据实际情况应用抗生素预防和治疗腹腔感染，对于电解质紊乱患者要及时对症给予纠正。治疗组在对照组治疗的基础上加用中药治疗，方药组成：黄芪30 g、党参20 g、白术15 g、茯苓15 g、猪苓15 g、大腹皮15 g、泽泻10 g、郁金10 g、当归10 g、桃仁10 g、车前子10g、陈皮10 g、赤芍12 g、丹参20 g、川芎12 g、香附10g、柴胡10g、鳖甲10g、甘草6 g，水煎服，每天1剂。2组均以4周为1个疗程，治疗2个疗程后评定疗效，停用其他药物后，均续服ADV共6个月，1 a后随访复查评定腹水复发率。

1.3 观察指标 治疗前后的临床症状、体征，包括腹围、体质量的变化；治疗前后的肝功能指标(ALT、AST、Alb、Glo、TBil)、乙型肝炎指标(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc、HBV DNA)，以及腹部B超检查腹水程度以及腹水复发情况。

1.4 疗效判定标准 综合疗效评价标准参考文献[4-5]。显效：症状完全消失，一般情况良好，肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，B超提示腹水消失，肝功能(ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳)恢复正常，HBV DNA转阴；好转：主要症状消失或明显好转，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，B超提示腹水减轻50%以上而未完全消失，肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常，HBV DNA下降幅度>2 lgcopies/mL；无效：未达好转标准或恶化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计数资料以率表示，比较采用2检验，计量资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗2个疗程后，对照组显效8例，好转12例，无效10例，总有效率为67%；治疗组显效17例，好转10例，无效3例，总有效率为90%。2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后肝功能比较 治疗后2组肝功能指标均明显改善(P均<0.05)，而且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.3 2组治疗前后血清HBV DNA和HBeAg转阴情况比较 治疗2个疗程后，对照组HBV DNA转阴率为44%(12/27)，HBeAg转阴率为38%(8/21)；治疗组HBV DNA转阴率为76%(22/29)，HBeAg转阴率为70%(14/20)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。停用其他药物后，继续使用ADV进行治疗，2组HBV DNA和HBeAg进一步转阴，对照组HBV DNA转阴率为63%(17/27)，HBeAg转阴率为48%(10/21)；治疗组HBV DNA转阴率为86%(25/29)，HBeAg转阴率为80%(16/20)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组治疗前后肝功能指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组治疗前后血清HBV DNA情况比较 治疗2个疗程后2组HBV DNA均明显下降(P均<0.05)，而且治疗组下降更加明显(P均<0.05)；停用其他药物后，继续使用ADV进行治疗，2组HBV DNA继续降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P均<0.05)，而且治疗组下降更加明显(P均<0.05)。见表2。

组别n治疗前治疗8周后治疗6个月后治疗组295．94±1．873．37±1．19①②3．14±1．18①②对照组276．11±1．654．51±1．37①3．97±1．16①

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.5 2组腹水消退疗效巩固比较 治疗组显效17例中停药后6个月腹水复发3例，复发率为18%；对照组显效8例中停药后6个月腹水复发6例，复发率为75%。治疗组腹水的复发率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

慢性乙型肝炎患者由于乙肝病毒的持续复制造成肝细胞的反复炎症损伤，诱发大量炎症因子的产生，激活肝脏内星状细胞转化为成纤维母细胞，产生大量纤维结缔组织，最终导致肝脏正常结构丧失，形成肝硬化[6]。肝硬化是由多种病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化，并代之以纤维包绕的假小叶，临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现[7]。肝硬化腹水是肝硬化失代偿的重要标志之一，是肝硬化晚期的一种临床表现。门静脉高压、低蛋白血症是发生腹水的一个重要因素。西医治疗乙型肝炎后肝硬化腹水首先要限制患者钠和水的摄入量，多食用高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，使用利尿剂、护肝药物及抗HBV药物，同时补充人血白蛋白和新鲜血浆，改善渗透压。常见的护肝药物有维生素C、葡醛内酯、CoA、甘草酸二铵、门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽等，利尿剂有螺内酯、呋塞米、双氢克尿噻、甘露醇，但是这些药物需要肝脏进行代谢，会增加肝脏的负担，因此要做到“不乱用药，少用药，只用必需的药”。核苷(酸)类似物通过直接抑制病毒复制，改善肝组织病变，延缓乙型肝炎病情进展，是目前临床上治疗慢性乙型肝炎的重要抗病毒药物[8]。ADV是新一代抗乙型肝炎病毒药物，为单磷酸腺苷类似物，在人体内被磷酸化为二磷酸盐，二磷酸阿德福韦的结构与HBV多聚酶的天然底物非常相似，通过竞争脱氧腺苷三磷酸底物，使HBV DNA链的延长终止而抑制HBV DNA的复制[9]，其对HBV野毒株和LAM耐药的YMDD变异株也有明显抑制作用。但是单纯使用西药治疗乙型肝炎后肝硬化的临床疗效并不十分理想。乙型肝炎后肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴，腹水的形成多由湿热疫毒之邪侵袭机体，阻遏气机，日久损伤脏腑气血，致气滞、血瘀、湿阻、水停于腹中，肝脾肾脏器相关功能失调，最后导致气血虚衰，属本虚标实之证。本虚乃肝脾肾三藏功能俱损，标实乃气滞、血瘀、水停[10]。笔者认为，治宜益气健脾、软坚散结、化瘀利水。本研究所用中药方中黄芪补益肝脾，升高血浆白蛋白，增强机体免疫能力，与党参合用益气健脾，扶助正气；白术益气健脾，燥湿利水，是治疗脾虚湿停之良药，茯苓利水渗湿，益脾和胃，两药合用培土以治水；香附、柴胡、郁金、陈皮疏肝理气，利胆退黄；大腹皮、车前子、泽泻、猪苓利水渗湿，使浊水自小便而出，利水而不伤阴；赤芍、丹参、川芎、当归行气活血，活血化瘀，利水消肿；鳖甲软经通络；甘草健脾益气，调和诸药。现代药理学研究表明，黄芪能提高机体免疫功能，促进肝细胞增生，有明显的清除自由基、抗氧化及稳定肝细胞膜作用，并能够抑制炎症反应和胶原形成，改善肝脏微循环，改善肝功能；白术具有增加和促进人体白蛋白合成，升高白蛋白含量，纠正白蛋白/球蛋白比例，有利尿作用；泽泻具有改善消化吸收功能，升高白蛋白，增强巨噬细胞的吞噬能力；丹参、赤芍疏肝理气、活血化瘀，能改善肝脏微循环，增加肝脏血流量，回缩脾脏，减少腹水形成，鳖甲、赤芍、丹参还具有抗肝纤维化作用；柴胡疏肝行气，能降低血清总胆红素，增加肝内蛋白质的合成，具有明显抑制纤维增生的作用[11]。全方共奏益气健脾、活血利水之功效。

本研究结果表明，治疗2个疗程后，2组临床症状、体征及肝功能指标都明显改善，治疗组的临床疗效及肝功能等情况均优于对照组；2个疗程后，2组HBV DNA和HBeAg都有部分转阴，HBV DNA载量有不同程度的下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而且HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率以及HBV DNA载量改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。且停用其他药物后，继续使用ADV进行治疗，2组HBV DNA和HBeAg进一步转阴，HBV DNA载量进一步下降，且治疗组改善更加明显；随访6个月后，治疗组腹水复发率低于对照组。提示中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化腹水能够扶正祛邪，标本兼顾，可有效调理脏腑功能活动，改善临床症状，恢复肝功能，抗HBV，抗肝纤维化，消除腹水，提高临床疗效，值得推广应用。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:446-456

[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329

[3] 中国中西医结合学会消化疾病专业委员会. 肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见[J]. 中国中西医结合杂志,2011,31(9):1171-1174

[4] 中国中西医结合学会消化系统专业委员会. 肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准[J]. 中国中西医结合杂志,1994,14(4):237-238

[5] 张兴宏. 中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化并发腹水疗效观察[J]. 中华中医药学刊,2013,31(2):446-448

[6] 汪朝晖. 中西医结合治疗慢性乙型肝炎早期肝硬化30例临床研究[J]. 江苏中医药,2010,42(9):22-23

[7] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化中西医结合诊治方案[J]. 中国中西医结合杂志,2004,24(10):869-871

[8] 占国清,朱琳,李金科,等. 阿德福韦酯联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎疗效观察[J]. 临床肝胆病杂志,2009，25(4):274-276

[9] 袁术生. 阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药性HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效及安全性分析[J]. 临床和实验医学杂志,2009,8(6):37-38

[10] 王春安. 中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬化腹水43例[J]. 四川中医,2012,30(1):69-70

[11] 于晓雯,薛博瑜. 难治性丙型肝炎中西医治疗研究[J]. 长春中医药大学学报,2013,2(1):97-98

Curative effect of western medicine integrated with traditional Chinese medicine on ascites due to hepatitis B hepatic cirrhosis

Zhu Qiongxiang, Li Xiaodan

(The Central Hospital of Enshi Prefecture, Enshi 445000, Hubei, China)

Objective It is to investigate the clinical effect of western medicine integrated with traditional Chinese medicine in treatment of patients with ascites due to hepatitis B hepatic cirrhosis. Methods 60 patients with ascites due to hepatitis B hepatic cirrhosis were randomly divided into two groups. 30 patients in control group were treated with diuretics, liver protection drugs and adefovir dipivoxil (ADV). Albumin and plasma was filling upped at the same time according to the actual situation. While 30 patients in treatment group were treated with diuretics and liver protection drugs combined with traditional Chinese medicine. 4 weeks is a course of treatment, and both groups were treated for 2 course of treatment. ADV were used to continue to treat patients when other drugs were stoped after 2 course of treatment. After treatment process, symptoms and signs, liver function indexes such as alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), albumin (Alb), globulin (Glo), Alb and Glo ratio (A/G), as well as total bilirubin (TBil), hepatitis B indexes, such as HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, HBV DNA, liver size, thickness of spleen, portal vein diameter and degree of ascites examined by abdominal B-mode ultrasonography were observed. Results After 2 course of treatment, symptoms and signs in both control group and treatment group have been improved at different degrees, and the effective total rate was 67% of control group, while 90% of treatment group, there was significant difference between the two groups (P<0.05). Liver function indexes such as ALT, AST, Alb, Glo, A/G as well as TBil, negative conversion rate of HBV DNA as well as HBeAg and load of HBV DNA in both groups were significantly improved after treatment, and there were significant difference between the both groups (allP<0.05). The recurrence rate of ascites in treatment group was markedly lower than control group (P<0.05). Conclusion Western medicine integrated with traditional Chinese medicine has a good clinical dffect on hepatic cirrhosis, which is worthy of clinical popularization and application.

hepatic cirrhosis; ascites; hepatitis B; integration of western medicine and traditional Chinese medicine

朱琼香，女，副主任医师，主要从事感染性疾病的临床研究。

李小丹，E-mail：Lixiaodan0219@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.001

R657.31

A

1008-8849(2014)30-3307-04

2014-06-15