+叶园园++陈园园++杜志勇++++宋和平+++汪登斌++++刘颖斌+++韩宝三*

1.上海交通大学医学院附属新华医院普外科、乳腺外科上海200092；

2.上海交通大学医学院胆道疾病研究所上海200092）

摘 要 目的：探讨扩大乳晕缘合并微整形技术在巨大乳腺纤维腺瘤手术中的临床效果。方法：收集2012至2014年巨大乳腺纤维腺瘤患者22例，采用沿乳晕（9例）或扩大乳晕（13例）的手术路径切除肿瘤，并通过乳晕成形术和腺体瓣转移微整形技术恢复局部腺体凹陷和避免乳头凹陷。结果： 22例患者术后乳房成形满意，随访3～16个月未发现乳头坏死和感觉障碍。结论：应用扩大乳晕缘合并腺体瓣转移微整形技术可以完整切除肿瘤，并避免腺体的局部和乳晕区的凹陷畸形，尤其适合乳晕较小、肿瘤较大患者。

关键词乳腺肿瘤乳晕成形术巨大乳腺纤维腺瘤微整形

中图分类号：R737.9文献标识码：A文章编号：1006-1533（2014）12-0006-04

Application of enlarged areola margin combined with micro plastic in the treatment of giant breast fibroadenoma

YE Yuanyuan1,2, CHEN Yuanyuan1,2, DU Zhiyong1,2, SONG Heping1,2, WANG Dengbin1,LIU Yingbin1,2, HAN Baosan1,2

(1.Department of General Surgery, Breast Surgery, Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China，2.Institute of Biliary Tract Disease, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China)

ABSTRACT Objective: To investigate clinical effect of enlarged areola margin combined with micro plastic in the treatment of giant breast fibroadenoma. Methods: Twenty-twopatients with giant breast fibroadenoma were underwent tumor resection with areola margin incision（n=9） or enlarged areola margin incision（n=13）between 2012 and 2014. Areola plastic and micro plastic of gland flaps transfer were used to repair the residual cavity after tumor resection. Results: Satisfactory shape of breast in 22 patients was maintained after surgery with no necrosis and sensory obstacle during follow-up period. Conclusion: The combination of enlarged areola margin incision and micro plastic of gland flaps transfer can be used in completely tumor resection and may avoid deformity of local glands and areola area. It is suitable for patients with smaller areola and larger tumor.

KEY WORDSbreast tumor; areola plastic; giant breast fibroadenoma; micro plastic

乳腺纤维腺瘤是女性乳房最常见的良性肿瘤，占所有良性肿瘤的3/4[1-2]，其中巨大乳腺纤维腺瘤占所有乳腺纤维腺瘤的0.5%～2%[3]，其增长迅速，特点为直径大于5 cm和（或）重量超过500 mg[4-5] ，目前多数文献以5 cm作为评定界限[6]。本病虽为良性肿瘤，但个别可能发生恶变，手术切除为唯一有效的治疗方法。对于巨大乳腺纤维腺瘤多数文献推荐的是沿乳房下皱襞反折处取切口[7-8]，而且切口要足够大，容易造成肋间神经损伤，部分病例术后切口局部麻木感明显，该切口不够隐蔽，同时切口从腺体后方操作难以修复肿瘤切除后的腺体缺损，容易发生局部凹陷畸形，明显破坏乳房美学。我们通过扩大乳晕缘切口路径联合乳晕成形技术成功切除最大9 cm的肿瘤，并通过腺体内成形修复局部凹陷，保持了乳房的球形美，现总结如下。

资料与方法

临床资料

2012至2014年我们采用乳晕成形术治疗乳腺巨大纤维腺瘤患者22例，年龄13～34岁，平均25.6±5.1岁，肿瘤大小为5.0～9.0 cm，左侧12例，右侧10例，其中14例位于外上象限，4例位于内上象限，4例位于外下象限。病程为1～20个月，平均6个月，其中1例为双侧，3例为再手术者。B超显示肿瘤包膜完整，磁共振成像（MRI）显示肿块边界规整，STIR呈高信号，DWI上呈低信号，时间信号强度曲线以上升型为主，双侧腋窝未见明显异常增大淋巴结。术后病理均证实为乳腺纤维腺瘤。

手术方法

术前设计

患者取仰卧位，双上肢外展体位，标记乳房及乳晕轮廓，参照超声和MRI测量数据结合临床触诊确定肿瘤大小、位置，9例取沿乳晕缘设计切口（图1），取环乳晕切口切开乳晕缘半圈，避免全部切开对乳头血供和感觉神经损伤。

对于乳晕较小或肿瘤>7 cm者采用扩大乳晕技术，即在乳晕外缘以外5～10 mm做弧形月牙形设计，可以增大切口显露1～2.5 cm，以扩大手术切口直径，便于手术操作和肿瘤的取出，本组有13例采用扩大乳晕技术(图2)。

术中操作

取乳晕边缘或扩大乳晕缘弧形切口（图2a），逐层皮肤、皮下脂肪层至腺体表面，紧贴腺体表面解离至肿瘤区域，适当扩大解离范围2～3 cm，以便于肿瘤切除后的腺体整形，肿瘤多具有完整的包膜，与正常腺体界限清晰，电刀于分界处完整切除肿瘤，对于肿瘤直径较大而切口较小者，需要通过阿米巴运动将肿瘤通过扩大的乳晕缘切口取出。根据腺体缺损的范围、部位、乳房大小、腺体厚度及弹性和乳头的距离，于腺体表面扩大解离范围，制作腺体筋膜瓣，用旋转、推进、转位等皮瓣技术消除肿瘤残腔，同时注意尽可能避免乳晕正下方的过度解离，避免乳头乳晕区凹陷，修复乳房外形。对于沿乳晕缘切口4-0可吸收线分层缝合；对于扩大乳晕缘切口者，将乳晕缘与切口之间的新月形皮肤去表皮化，保留真皮（图2f），使缝合后的切口成为新的乳晕边界，分层皮内缝合，未置引流，术后加压包扎。

结果

本组22例巨大乳腺纤维腺瘤均一次完整切除，标本见肿瘤均有完整包膜，病理确诊为乳腺纤维腺瘤，术后切口隐蔽、甲级愈合，3例发生局部积液，细针抽吸后数天愈合，无感染、无乳头乳晕区组织坏死、感觉障碍等。随访3～16个月，患侧乳房外形、手感和乳头感觉与对侧无明显差异，术区腺体平整，乳晕边缘切口隐蔽，无明显瘢痕，患者满意，无术后复发病例。

讨论

乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，巨大乳腺纤维腺瘤的定义尚有争议，部分文献以肿瘤最大直径7 cm作为巨大乳腺纤维瘤的界限，随着人们健康意识的提高，巨大乳腺纤维腺瘤的发病率逐渐下降，目前文献以5 cm为评定界限[6]。

手术切口路径

对于乳腺良性肿瘤的手术切口，文献上既往推荐放射状切口以避免损伤乳管，以乳头为中心的放射状切口，术后瘢痕明显，易引起乳房畸形，很难被患者接受。近年又推荐沿着皮纹张力线的弧线切口，对于靠近乳晕区的采取沿乳晕缘切口，而对于巨大乳腺纤维瘤，由于多数较大的肿瘤常累及多个象限，多推荐肿瘤表面的弧形切口或沿乳房下皱襞的弧形切口[9-10]（图2b）。乳房下皱襞为乳房轮廓线，作为切口可以起到很好的美容效果，术后瘢痕相对隐蔽，但仰卧位时切口瘢痕暴露明显，且在乳房整形时，乳房下皱襞切口不利于乳房上方肿瘤切除后腔隙的整形。

随着社会文明的进步，乳房的美学越来越受到重视，乳房是女性的性征器官，是女性形体美的核心和焦点，漫长的切口术痕破坏了乳房的美，对于女性的心理造成损害。乳晕区域皮肤薄，弹性大，可向各个方向伸展，能够通过小切口切除体积较大的肿瘤，或通过1个切口切除多发肿瘤[9，11]。女性正常乳晕直径为3～4 cm，手术切口长度可满足一般手术需要。乳晕区域色素较乳房周围皮肤深，切口受到乳晕皮肤色素和乳晕的小丘状皮脂腺修饰，使术后瘢痕隐蔽，达到患者的审美要求[12]。乳头乳晕区的感觉主要由第4肋间神经外侧皮支配，由腺体后方距腺体边缘约1.5 cm处穿过腺体支配乳头乳晕，因此沿皮下组织与乳腺腺体被膜之间进行分离不会损伤乳头乳晕区的感觉功能，更不会损伤乳管功能，不会影响正常哺乳。

沿乳晕区色素边缘切开使切口变得隐蔽，本组9例采用沿乳晕切口切除，但对于乳晕区较小或肿瘤直径较大者，单纯乳晕缘形成的切口操作空间有限，对于7 cm以上的肿瘤切除难度很大。为此，我们对13例肿瘤>7 cm者采用了扩大乳晕技术，成功切除巨大乳腺纤维腺瘤。

扩大乳晕缘技术的原理

依据圆周计算公式，周长=半径×2×圆周率，手术切开乳晕半个周径计算，每外增加1 mm半径，切口总长度将增加3.14 mm，因此如果距离10 mm，切口总长度将增加3.14 cm，但是半径超过10 mm，乳晕将可能发生明显的偏移和乳晕区的皱褶明显加重，我们体会不宜外扩增加超过10 mm。较小的皱褶在术后乳房的自然球形张力作用下会逐渐弱化而并不明显。

乳腺残腔的微整形

巨大肿瘤切除术后会造成乳房缺损畸形，通常需要同时进行乳房整形，以维持乳房外观，减轻患者的心理负担。目前常用的整形方法有残余腺体直接缝合法、自体组织瓣转移修补法（包括腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣等）、假体植入法等[13]。其中对肿瘤残腔周边腺体直接进行缝合，方法简单，但乳房外观往往不甚满意，仅适用于乳房体积较大的患者。自体组织瓣转移修补法效果持久，无排斥反应，目前应用广泛，但手术复杂、耗时长，而且会造成新的瘢痕且术后感染、组织坏死等并发症较多，适用于肿瘤相对乳房巨大的患者。假体植入法多适用于乳房体积较小，假体表面有软组织覆盖的年轻女性。假体为异物，可诱发机体排斥反应，且术后感染、假体移位、破裂的并发症并不少见。显然对于乳腺良性手术使用区域肌皮瓣和假体有过度手术之嫌，多数患者无法接受。

多数巨大乳腺纤维腺瘤都是累及多个象限，切除后乳腺腺体会有明显凹陷缺损，实践中，多数巨大乳腺纤维腺瘤患者均为年轻病例，由于生长方式为膨胀性生长，周围腺体多为膨大的肿瘤推移，病程数月，腺体组织的萎缩并不严重，切除肿瘤后多数腺体可以通过从腺体和脂肪交界处广泛的游离腺体，通过旋转、推进或转位腺体瓣的方法修复局部的凹陷畸形[14-15]。多数并不能简单的对端缝合，这样容易造成局部皮肤牵拉明显类似酒窝征。对于位于外上象限的肿瘤切除后的缺损，可以借助于侧胸壁穿支筋膜组织瓣的旋转，修复局部凹陷。

除了腺体凹陷的修复外，需要注意的是部分巨大乳腺纤维瘤跨象限，会延伸到乳晕区下方，由于肿块的初始点多数并不在乳晕区下方，因此，切除肿瘤后乳晕区正下方多数并不空虚，多数为侧方组织量少，乳晕区的凹陷修复通常不宜过度解剖乳晕区下方的腺体，以免损伤乳管，影响以后的哺乳。通常使用邻近的腺体旋转推进的方法修复，修复的关键在于保持乳晕区下方组织量的充分，本组所有病例均使用腺体瓣或合并侧胸壁穿支筋膜组织瓣来修复乳腺腺体和乳晕区的凹陷，术后随访未见局部明显凹陷畸形和乳晕区的凹陷。

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（收稿日期：2014-05-07）*作者简介：韩宝三，医学博士，博士后，副主任医师。擅长乳腺良、恶性肿瘤早期诊断、乳腺恶性肿瘤规范根治术、经典根治术、改良根治术、保乳手术及保留腋窝手术等。