沈利明  陈华星▲  陆海珠

上海市青浦区白鹤镇社区卫生服务中心，上海201709

[摘要]目的 对血糖控制不达标患者实施多元化管理，为深化社区糖尿病管理提供依据。 方法 通过系统筛选确定人群进行签约管理，以预约门诊、主题活动、家庭指导及定期监测等手段改变患者不良生活习惯和纠正治疗误区。 结果 100例血糖控制不达标患者不良生活方式和生物学指标较管理前有显著提高（不良生活方式比例由81%下降至59%；空腹血糖达标率由2%上升到36%，糖化血红蛋白达标率由9%上升到35%）。 结论 对重点糖尿病患者进行多元化管理可以取得比较明显的效果，是社区糖尿病管理中不可缺少的方法之一。

[关键词] 糖尿病；血糖不达标；多元化

[中图分类号] R587.1   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）09-172-03

Control effect of diversified management on diabetes patients with blood glucose not up to standard

SHEN Liming  CHEN Huaxing  LU Haizhu

Baihe Town Community Health Service Center of Qingpu District in Shanghai, Shanghai 201709, China

[Abstract] Objective Through the diversified implementation of diversified management on diabetes patients with blood glucose not up to standard, to provide the basis for the deepening of community diabetes management. Methods To contract and manage the crowd through the systematic screening determine. Outpatient appointment, theme activities, family guidance and regular monitoring, to change the bad habits and correct errors in treatment by. Results 100 diabetes patients with blood glucose not up to standard were significantly improve on bad habits and biological index than before diversified management. (The proportion of bad habits decreased from 81% to 59%; Compliance rate of fasting blood glucose increased from 2% to 36%; Compliance rate of glycosylated hemoglobin increased from 9% to 35%.) Conclusion Diversified management on intensive diabetes patients can obtain obvious effect, which is one of the indispensable methods in the management of diabetes in community.

[Key words] Diabetes mellitus; Blood glucose not up to standard; Diversification

糖尿病是一种常见病、多发病。目前其发病率在我国呈不断上升趋势，正严重威胁着我国人民的身体健康。就2型糖尿病而言，目前上海仍有60%的糖尿病患者血糖控制不达标，在中国仍有超过70%的糖尿病患者血糖控制不理想。分析血糖不达标原因主要包括：遵医行为差、不良生活方式存在、糖尿病知识缺乏、缺乏正规治疗。由于糖尿病目前无法根治，一旦患病，往往终身伴随，各种糖尿病并发症是影响糖尿病患者健康甚至生命的主要原因，因此需要采取各种综合治疗，提高血糖达标率，以减少或延缓并发症的发生。就上海市郊白鹤镇社区近2年加强对血糖不达标糖尿病患者管理的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从现有糖尿病管理数据库中筛选血糖不达标

糖尿病患者，随机抽取100名，其中男58例、女42例，年龄30～79岁，平均62.7岁。血糖不达标标准：（符合下列任何一条即评定为不达标）。（1）任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/ L（200mg/d L）；（2）糖化血红蛋白（HbA1C）≥7.0%；（3）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/ L（126mg/d L）；（4）OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L（200ng/d L）。

1.2 方法

1.2.1 组建专业管理团队，按不同危险因素分组干预的多元管理机制 针对相关危险因素如：不良饮食习惯、吸烟、嗜酒、熬夜、缺乏运动、精神紧张等制定不同的管理计划和干预措施，例如：建立饮食指导管理小组、运动管理小组、社区健康教育小组等，并且聘请上级医疗机构担任中心药物指导专家组专家定期坐诊对这些患者进行指导[1-3]。此外，依据患者依从性的不同和职业的差异制定多种管理模式：对依从性较好的患者进行个人的签约管理，

表2  超重或肥胖、高血脂、高血压改善情况比较

n 超重或肥胖 高血脂 高血压

人数 百分比（%） 人数 百分比（%） 人数 百分比（%）

管理前 100 61 61 42 42 69 69

管理后半年 100 60 60 31 31 60 60

管理后一年 100 56 54 26 26 52 52

管理后一年半 100 51 51 19 19 41 41

注：每一个管理周期半年

对依从性较差的患者与其家庭进行签约管理，对部分机关企事业单位的领导、职员将实行定期集中宣传管理的方式进行，并与其单位主要负责人签订管理目标责任书。

1.2.2 成立家庭医生制服务团队 服务团队成员包括社区医生1名，护士1名，乡村医生1~2名。主要对本辖区内糖尿病患者实施健康教育、行为习惯指导、风险评估 、药物指导及双向转诊等。以卫生室为平台对糖尿病患者进行生理基础指标及血糖的监测[4-5]。

1.2.3 自我管理 制定并发放糖尿病基础知识小册子，每月参加健康教育专题讲座并邀请家属参加；在社区办健康知识专栏每月1次；电话随访，根据患者病情及家庭生活背景等情况做出具体分析，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心，以利于提高患者的治疗依从性，对易患糖尿病的相关行为提出针对性的指导意见。在家庭医生的指导下对糖尿病防控知识、饮食控制、调节运动、药物疗法、血糖监测、社区心理等几方面进行自我管理教育[6-7]。

1.2.4 主要的管理手段 （1）信息化平台：对血糖不达标的患者每个月测1次血糖，每3～6个月测糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、尿微量蛋白、心电图和眼底检查。并输入糖尿病管理系统，家庭医生可以通过中心建立的信息化平台，时时了解病人的血糖、血压、BMI指数等情况，并及时与患者进行联系与沟通。（2）社区坐诊：全科医生每周一次为糖尿病患者进行现场解答，饮食指导、药物指导、心理疏导等。（3）家庭病床：对血糖长期控制不良的糖尿病患者建立家庭病床，每周一次为患者提供糖尿病的健康指导、到床边进行一对一的饮食、运动、用药、血糖监测技术和胰岛素注射技术指导[8-9]。（4）电话咨询：社区给每位家庭医生制作名片并派发给每家每户，社区居民可以通过电话联系的方式向家庭医生咨询；家庭医生也可以用电话访视的方式给予糖尿病患者生活指导，包括均衡饮食管理、运动指导等。（5）主题活动：在中心建立“慢性病健康馨园”中定期开展活动，各项生理指标达到要求的病人予以奖励，并组织病人到社区介绍自我管理心得。

1.3 统计学方法

以 2013年3月为时间切入点，对糖尿病患者不良生活方式改善情况前后比较；对超重或肥胖、高血脂、高血压改善情况前后比较；对血糖、糖化血红蛋白达标率进行前后比较。以半年为1个管理周期，统计周期末的检测数据进行统分析，进行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多元化管理前后糖尿病患者不良生活方式改善情况

管理后半年起不良生活方式逐步改善，通过干预患者在饮食方面的改变尤为明显。见表 1。

表1  不良生活方式改善情况比较

n 饮食 吸烟 嗜酒 熬夜 缺乏运动 精神紧张 累计

管理前 100 68 32 30 18 73 14 81

管理后半年 100 62 32 28 14 68 13 78

管理后1年 100 59 30 22 10 55 10 65

管理后1年半 100 48 27 19 9 51 8 59

注：每一个管理周期半年

2.2 多元化管理前后超重或肥胖、高血脂、高血压改善情况比较

随着管理时间的延长各项指标逐渐改善。见表2。

2.3 多元化管理前后血糖达标率比较

管理后半年起随着管理时间的延长血糖达标率逐渐增长。见表3。

表3  管理前后血糖达标率比较

检测数（n） 达标率 x2 P

n 百分比（%）

管理前 100 2 2

管理后半年 100 12 12 7.68 ＜0.05

管理后一年 100 25 25 22.65 ＜0.05

管理后一年半 100 36 36 37.56 ＜0.05

注：每一个管理周期半年

2.4  多元化管理后糖化血红蛋白达标情况比较

通过管理后6、12、18作比较，结果显示，随着管理时间的延长，糖化血红蛋白的达标率逐渐提高。见表4。

表4  管理前后糖化血红蛋白达标率比较

检测数（n） 达标率 x2 P

n 百分比（%）

管理前 100 9 9

管理后半年 100 15 15 1.70 ＞0.05

管理后一年 100 22 22 6.45 ＜0.05

管理后一年半 100 35 35 19.70 ＜0.01

注：每一个管理周期半年

3 讨论

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

本中心通过建立糖尿病信息化管理系统建设及家庭医生制服务模式的探索，在社区糖尿病管理上摸索出一定的经验：（1）加强对重点人群的管理是提升糖尿病整体管理效果的重要途径之一。对血糖不达标人群进行多元化管理促使糖尿病患者积极参与的主观意识提升程度，以达到控制糖尿病的临床症状，提高生活质量及减轻患者和社会的经济负担的效果。（2）根据个体不同危险因素组建专业管理团队制定相应的管理计划和措施，并且按照不同的社会因素（职业、职务、家庭收入、家庭构成等）进行不同形式的管理，积极探索个体化与群体化、常态化与集约化相结合的多元化管理机制可以提升糖尿病人群的整体管理效果。（3）根据患者依从性的不同和职业的差异制定签约管理，从而加强对糖尿病患者的管理力度、强化患者对糖尿病的认识及其危害性的重视程度，以达到提高血糖达标率的目的。（4）自我管理：通过糖尿病健康知识讲座、家庭访视、电话随访等提高了社区糖尿病患者对糖尿病的的认知能力，从而使其更有效地进行自我管理，让患者的生活更独立、健康。（5）成立家庭医生制服务团队社区慢性病管理的有效手段。通过社区糖尿病自我管理能够帮助课程参加者改善自我管理行为，改善自我效能，改善疲劳、血糖、糖化血红蛋白、健康担忧等部分躯体和精神健康状况[10-11]。但由于糖尿病患病人群集中于老年人，在其文化素质较低，对于健康教育接受能力较差，自我管理不强的现状下，本研究认为除了要继续强化自我管理，家庭责任医生对于糖尿病的监测和管理也是不可或缺的[5]。随着信息化的深入，家庭医生的服务模式并不局限于社区坐诊、家庭访视，从而使家庭医生制服务更快速、高效。

因此，对血糖控制不达标糖尿病人进行多元化管理不仅能帮助患者提高生活质量，减少开支，同时能改善代谢控制，重视糖尿病患者的健康教育，加强对其生活方式的干预及血糖的自我检测，对控制糖尿病的临床症状，提高生活质量及减轻患者和社会的经济负担有着重要意义。

[参考文献]

[1] 李鸿雁，武建军.社区糖尿病患者自我管理教育的效果分析[J].宁夏医科大学学报2013，35（4）：447-449.

[2] 张天民.社区糖尿病管理分析[J].浙江临床医学，2010，12（9）：993-994.

[3] 张蓓燕，黄蛟灵，贺小林，等.上海某社区糖尿病不同干预方式效果比较[J].中国卫生资源，2013，16（4）：276-278.

[4] Zhang Y，Hu G，Yuan Z，et al. Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patientswith type 2 diabetes：a systematic review and meta-analysis[J]. PLos One，2012，7（8）：e42551.

[5] Monnier L，Mas E，Ginet C，et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes[J].JAMA，2006，295（14）：1681-1687.

[6] 朱文，贾文祥，马巨辉，等.铜绿假单胞菌临床分离株对喹诺酮类药物的耐药性研究[J].中国抗生素杂志，2001，26（1）：54-57.

[7] Giamarellou H. Fourth generation cephalosporins in the antimicrobial chemotherapy of surgical infections[J].J Chemother，1999，11（6）：486-493.

[8] Troillet N，Samore MH，Carmeli Y，et al.Imipenem-resistantPseudomonas aeruginosa：risk factors and antibiotic susceptibilitypatterns[J].Clin Infect Dis，1997，25：1094-1098.

（下转第页）

（上接第页）

[9] 卓超，黄文祥，盛家琦，等.重症监护病房革兰阴性杆菌连续六年耐药性检测研究[J].中华检验医学杂志，2004，27（11）：752-756.

[10] OKane MJ，Bunting B，Copeland M，et al. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosedtype 2 diabetes（ESMON study）：randomised controlled trial[J].BMJ，2008，336（7654）：1174-1177.

[11] Esposito K，Giugliano D，Nappo F，et al. Regression of carotid atherosclerosis by control of postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus[J].Circulation，2004，110（2）：214-219.

（收稿日期：2014-02-26）