薛凯仁

[摘要] 随着现代医学的发展，慢性咳嗽逐渐成为临床常见病之一，越发受到人们的重视。其中变异性哮喘、食管反流性咳嗽等病因，在应用中医治疗后能够有效地控制病情发展、减轻患者病痛、提高患者生活质量。本文综述了最近几年在现代医学中对慢性咳嗽以五脏论治学说为中心对其病机的论治及中医药治疗的研究进展。

[关键词] 慢性咳嗽；五脏论治；久咳；久嗽

[中图分类号] R256.1   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2014）08-30-03

The researching progress of Chinese medicine treatment of chronic cough

XUE Kairen

Department of Traditional Chinese Medicine,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China

[Abstract] With the development of modern medicine,chronic cough has gradually become one of common clinical diseases,more and more pay attention to it.The etiology like variant asthma,esophageal reflux cough,can be effectively controlled, which reduce the pain of patients,improve the quality of life of patients after treatment in the application of traditional Chinese medicine.This paper summarizes the modern medicine research progress of chronic cough in the five organs of governance theory as the core of its pathogenesis and treatment of TCM therapy in recent years.

[Key words] Chronic cough;Five organs of governance;Long cough; Long syndromes

咳嗽是机体的一种自我防御措施，通过分泌黏性液体将呼吸道中的异物排出体外，我国自古以来就对咳嗽有所定义：“有声无痰为咳，有痰无声为嗽”，一般二者同时出现则为咳嗽。而慢性咳嗽是指咳嗽时间≥8周，具体病变部位不明确并且胸部X射线显影无明显异常的患者。慢性咳嗽对患者机体虽然无太大的危害，但对其生活质量造成一定程度的影响。查阅文献得知，慢性咳嗽的病因包括以下四种：（1）各种鼻、咽、喉疾病引起的咳嗽，如鼻后滴流；（2）胃食管反流性咳嗽；（3）“哮喘”引起的咳嗽，如变异性哮喘为最为常见的慢性咳嗽，误诊率高达60%；（4）嗜酸性粒细胞性支气管炎引起的咳嗽等[1]。西医对慢性咳嗽的诊断繁琐且对慢性咳嗽的病因尚不清楚，因此不能做到从根本治愈，而在现代医学病因论治的前提下配合五脏论治学说使得此病应用中医治疗疗效大幅度提升，特别是针对西医应用抗生素或抗病毒药物治疗无效的患者治疗效果显著，现将研究进展综述如下。

1 病因机制

清徐灵胎云：“诸病之中唯咳嗽之病因各殊，而最难愈，治或稍误，即遗害无穷，余以此证考证四十余年，而后始能措手[2]。”由此可知，咳嗽病的病因复杂多样，治疗比较困难，而在最早记载咳嗽的文献《素问·咳论》[3]中提到：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，由此可知，肺脏为主要咳嗽病变器官，但并不是唯一可以导致咳嗽的脏器，尚可累及肝脏、脾脏、肾脏、心脏。而《景岳全书·咳嗽》所言：“咳嗽虽多，无非肺病。”正是证明了这一“咳嗽病因主肺”的说法。查阅文献得知，慢性咳嗽的致病机制有以下几种分型：（1）肺失宣肃，肺气上逆型，是主要病机；（2）邪滞鼻窍型；（3）风寒恋肺型；（4）痰湿犯肺型；（5）痰热阻肺型；（6）邪郁少阳，肺气失宣；（7）阴虚肺热型。因此《素问·咳论》中亦提出：“皮毛先受邪气，邪气以从其和也。其寒饮食入胃，从胃脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”在《灵柩·邪气脏腑病形篇》[4]中“形寒饮冷则伤肺”是大同小异的。均指出“寒饮”“气郁”“湿热内生”，即食用生冷食物，长期烦躁郁闷，长期居住于潮湿环境，饮酒过度等不利于五脏的因素均可以引起咳嗽。

2 辨证论治

2.1 肺肝相关

《内经》[5]言：“肺主一身之气，司呼吸；主宣发肃降，通调水道；主治节，朝会百脉。”肝脏属木，喜条达，主疏泄，肺属金，金克木，说明肺克肝，当肝失疏泄，使得肝气郁滞，气郁化火，火气上逆犯肺，即肝气升发而不郁，则肺气之肃降以为平衡之，则肺失肃降而咳，即“木火刑金证”其治疗法则为“佐金平木法”；肝阴不足则使肝阳上犯肺金，肺失清肃而咳。而由肝起因所致人咳的原因不只是“木火刑金”还有“木郁生痰”“肝气犯肺”“风淫肝肺”“肝血瘀阻”“肝阴不足”等原因，王永炎认为，此型慢性咳嗽的治疗应从疏肝解郁入手，达到顺气化痰止咳的效果。四逆散稍加枇杷叶、浮海石、绿萼梅硫化降逆及牡蛎、海藻等利肺之品[6]。而历代医家多推崇以小柴胡汤加减，吾师依据“善治痰者，不治痰而治气”原则，常用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散灵活加减。《素问·咳论》中提出：“肝咳之状，咳而两肋下痛，甚则不可以转，转则两肋下满”。《索医宝鉴》中强调以苏子降气汤、加味四七汤治之。《景岳全书·血证》曰：“肺属金，清肃之脏，凡金被火刑，则为咳”。其临床表现为干咳，或少痰稍有血丝，咳时面部潮红并引发肋痛，耳鸣，体虚，气躁，舌红口苦，脉搏细数[7]。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气血病”[8]。

2.2 肺脾相关

脾脏属土，喜燥恶湿，升清降浊，与胃互相表里。脾气虚。肺失养供，肃降无权则咳。五脏关系中，肺脾二者在生理上并不是相对立的关系，反而是协同关系，慢性咳嗽患者肺气亏虚日久常常会出现肺脾气虚[9]。《医方考》言：“夫脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏器百骸受气与脾胃而后能强[10]。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日渐羸弱矣。”《政治汇补·痰证》言：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。二陈汤合四君子汤加减治疗脾脏损伤，化湿生痰，可用党参12g，大贝母10g，陈皮12g，姜半夏9g，苍白术12g，五味子10g，薏苡仁10g。陈桂锋认为，脾主运化，若脾脏损伤，则化湿生痰，上犯至肺则咳。患者多饮食不规律，喜食生冷，肥腻，味重食物，或长期处于烦郁之中，久处潮湿环境等[11]。种种因素损伤脾脏，脾脏化湿为痰，储于肺脏，肺气不利则咳，临床表现为痰多，痰清稀，便溏，伴胸闷，腹胀等症状。

2.3 肺心相关

心主血脉，若心气不足或心阳不振，血行不利，瘀阻心脉，肺气失宣而咳。陈熠认为，心属火，心病上犯至肺，心火炽盛，“火盛乘金”使得肺阴受损而至咳。介世杰认为，若心阳虚，血行不利，瘀阻心脉至咳嗽，气促[12]。其临床表现为咳清稀泡沫样痰，胸闷咳喘，面水肿，夜间阵发性呼吸困难，劳力性呼吸困难，嘴唇指甲青紫色，舌暗红等。

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2.4 肺肾相关

肾在咳嗽病机中主要为肾亏不纳气，气逆于肺则咳，其次为肾阴亏，肺气不足，肺失清肃则咳，再次为肾阳亏，内湿加重，化湿成痰，上犯于肺，肺失宣降则咳。郑建功认为，肾主水，主气化，主纳气[13]。若气化异常，则水液代谢功能继发性异常，则化湿为痰，上行至肺，则至肺咳；而纳气功能异常，肾气虚，则肺气无根则咳。《医术·咳嗽》秦景明言：“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属字母之脏呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不已，是咳虽在肺，而实在肾”。徐氏[14]止咳方可用于肺肾阴亏的治疗，可用密炙麻黄、杏仁、荆芥、川贝各50g，桔梗、玄参、板蓝根各40g，炙百部、炙冬花各100g，辅以适量相贝母、制大虫、太子参、生甘草煎服。赖克方认为，由于肾阴亏虚于下，之症作矣，肺金失于濡润，由此肺津，燥热内生，肺失肃降则咳[15]。其临床表现为反复发作性咳嗽，久咳不愈，夜间咳嗽加剧，咳清稀泡沫样痰，气短，端坐呼吸，体虚力弱，肢冷畏寒[16]。

2.5 从肺论治

陈达理将肺咳分为两种即有痰咳嗽和无痰咳嗽，其中无痰咳嗽，应从养阴润燥入手，辅以化痰止咳药。有痰咳嗽应从祛痰燥湿入手，咳嗽反复发作，肺气阻塞，痰气交结，日久气滞血瘀。黄吉赓认为，治痰饮者，护固脾胃为要，理气活血为助[17]。

3 讨论

咳嗽是肺脏病变的主要表现之一，也是人体进行防御外界侵袭的措施之一，可以分泌黏液将异物排出体外[18]。慢性咳嗽在近年来在临床上越来越受到重视，治疗过程中患者容易反复使用抗生素或抗病毒药物，不仅会损伤脏腑，同时有极大可能赋予细菌耐药性[19]。而中医对“久咳”、“久嗽”的患者治疗效果显著。在中医上来讲咳即有声无痰，嗽即有痰无声，痰声一起出现最为常见故以咳嗽为称，慢性咳嗽在中医范畴内属“久咳”、“久嗽”[20]。慢性咳嗽的临床表现主要为反复发作性咳嗽，久咳不愈、咽干咽痒、咳少量黏痰。肺失宣肃，肺气上逆是慢性咳嗽的主要病机[21]。

《医学三字经·咳嗽》言：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”而《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[22]更是从正面直接说明了咳嗽虽然与肺有着直接且密切的联系，却也可累及五脏，即其他脏腑的病变或环境的改变所致使的其失调也可导致咳嗽，即对咳嗽的治疗不能仅限于肺脏的治疗，应该以肺入手，并同治脾脏，脾肺同治，方可标本兼治[23-24]。全国现代著名老中医邓铁涛教授提出了“五脏相关学说”，明确指出人体是一个整体，五脏为人体的核心，各脏腑器官相互制约，相互依存，相互影响[25]。“五脏相关学说”是从其他四脏与肺的关系去整体把握慢性咳嗽的致病机理，并对症下药，做到扶正祛邪，调节阴阳，以治疗肺脏为主，并兼顾肝脏、脾脏、心脏、肾脏的治疗，做到整体把握，整体治疗[26]。

4 总结

经过众多医学家的不同角度的阐述与论治，结果大同小异，治疗原则基本相同。这些辨证与论治将会对现代医学治疗慢性咳嗽有着奠基的作用。同时，在应用中医治疗后能够有效地控制病情发展、减轻患者病痛、提高患者生活质量。

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（收稿日期：2014-02-03）

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