程春旭

艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎25例临床分析

程春旭

目的 对艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS）合并卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)患者的临床特点进行总结分析，以提高临床上的治疗水平。方法 选取2005年2月～2013年12月吉林省长春市传染病医院传染科收治的AIDS合并PCP患者25例，对其进行回顾性分析。结果 患者的临床表现主要为发热、咳嗽、呼吸困难、部分患者肺部可闻及爆裂音或湿啰音，影像学检查可呈双肺弥漫性磨玻璃影。部分患者经支气管肺泡灌洗(branchoalveolar lavage，BAL)，灌洗液作银染找到了肺孢子菌包囊，其余患者为临床诊断。均采用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）及肾上腺糖皮质激素药物进行治疗。在吉林省长春市传染病医院传染科临床治疗过程中共出现6例死亡，其余患者均有不同程度的好转。结论 AIDS患者感染PCP的几率明显增加，易发生于AIDS晚期患者且以青年男性居多。由于患者患病初期症状不明显，无明显体征。如果患者出现发热、咳嗽、呼吸困难和双肺磨玻璃影等症状时应积极开展早期诊断，积极开展治疗，以降低患者死亡率。

艾滋病；卡氏肺孢子菌肺炎；临床特点

卡氏孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由卡氏肺孢子菌(pneumocystis carinii，PC)寄生人体后引起的呼吸系统机会性感染[1]。常见于艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者，或其他因手术、放化疗而导致机体免疫功能严重受损的患者，以AIDS患者居多，目前已成为AIDS患者死亡的主要原因[2]。但由于PCP合并AIDS具有亚急性和隐匿性，其潜伏期较一般患者长，平均6周，甚至达1年。起病缓慢、生命体征不明显导致患者初期很容易被误诊和漏诊。为减少误诊和漏诊，有效的治疗PCP合并AIDS，提高患者存活率。本研究选取25例AIDS合并PCP患者的临床特点进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年2月～2013年12月吉林省长春市传染病医院传染科收治的AIDS合并PCP的患者25例，其中男19例，女6例，年龄20～47岁，平均(38.7±11.2)岁。其中因血液传播感染17例，性传播感染6例，母婴垂直传播2例。25例患者均未服用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）进行治疗，部分患者合并多种机会性感染。

1.2 方法 收集25例AIDS合并PCP患者的病史、影像学检查、实验室检查（免疫学检验、血氧分压检验、乳酸脱氢酶检验、病原学检验）等临床资料，总结患者的临床特点和影像学特点。

1.3 治疗方法 针对吉林省长春市传染病医院传染科接收的25例AIDS合并PCP患者首先予以口服复方磺胺甲恶唑片，3～4片/次，3次/d，持续治疗3周。部分患者合并低氧血症，给予肾上腺糖皮质激素治疗，如甲基强的松龙或强的松治疗。严重呼吸衰竭的患者采用无创机械通气治疗以改善其缺氧状况，严重呼吸困难的患者用甲基强的松龙进行冲击治疗，后改为强的松治疗。同时对合并其他机会感染病的患者采取相应治疗。

1.4 诊断标准 对于AIDS和PCP的诊断标准符合2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的艾滋病诊疗指南中的诊断标准，所有患者HIV抗体确证试验均呈阳性。PCP诊断标准：(1)起病隐匿或亚急性，干咳、气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影；(4)血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60mmHg以下；(5)血乳酸脱氢酶常升高；(6)确诊依靠病原学检查如痰液、支气管肺泡灌洗或肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体[3]。

2 结果

2.1 临床症状 25例AIDS合并PCP患者中，所有患者出现发热、呼吸困难，96%的患者出现咳嗽，72%的患者出现体质量减轻，20%的患者者可闻及爆裂音，16%的患者可闻及湿啰音。可见发热、咳嗽、呼吸困难体重减轻是AIDS合并PCP的常见症状。部分患者可闻及爆裂音和湿啰音（见表1）。

表1 患者临床症状表现

2.2 影像学特征 25例AIDS合并PCP患者中，所有患者出现双肺弥漫性磨玻璃影，32%的患者肺部出现斑片影，20%的患者肺部出现网格影。可见AIDS合并PCP的主要胸部影像学特征为双肺呈弥漫性磨玻璃影。部分患者可见斑片影和网格影（见表2）。

表2 患者影像学特征统计

2.3 免疫学检验 本次观察的25例患者的HIV抗体初筛及确证试验均为阳性，其外周血中CD4+T细胞计数均＜200个/mm3，其中12例为100～200个/mm3，13例为＜100个/ mm3，患者的CD4+/CD8

+＜0.2，且均有不同程度的降低，确诊为AIDS。

2.4 血氧分压检验 本次观察的25例AIDS合并PCP患者均为低氧血症，其中9例患者PaO2为60～80mmHg（占36%）；16例患者PaO2＜60mmHg（占64%）。

2.5 乳酸脱氢酶检验 25例AIDS合并PCP患者中，19例患者血液中乳酸脱氢酶含量升高（占76%）；6例患者血液中乳酸脱氢酶含量正常（占24%）。

2.6 病原学检验 25例AIDS合并PCP患者中6例患者进行了支气管肺泡灌洗(Branchoalveolar lavage，BAL)，灌洗液作银染找到了肺孢子菌包囊。其余患者由于身体状况差及家属意见为能做支气管肺泡灌洗或经纤维支气管镜肺活检。

3 讨论

PCP是由PC引起的呼吸系统机会性感染，是AIDS患者最常见和最严重的机会性感染，也是AIDS患者最主要的死亡原因。AIDS患者由于机体免疫系统遭到严重破坏CD4+T细胞数量减少，无法依靠免疫反应将其清除，导致寄生在肺泡内的肺孢子菌大量繁殖，阻塞肺部毛细血管，导致肺间质增厚、肺间质纤维化，出现低血氧症和呼吸性碱中毒，最终导致患者呼吸衰竭[4-5]。由于PCP的隐匿性与亚急性，对于AIDS患者，应结合其临床特点，发热、咳嗽、呼吸困难影像学检查可呈双肺磨玻璃影进行初步诊断。对于身体状况允许的患者采取BAL和经纤维支气管镜肺活检检查以降低漏诊率，而身体条件不允许的患者采用深部痰液检验以寻找卡氏肺孢子菌[6]。对于确诊的患者用复方磺胺甲恶唑进行病原治疗，如果患者对其过敏或有严重的副反应，可用克林霉素等代替但疗效欠佳。对于不确定是否为AIDS患者的，应高度警惕AIDS合并PCP，积极询问其病史，并积极对其进行AIDS筛查。努力做到早诊断早治疗，减少误诊和漏诊，以降低患者的死亡率。

[1] 吴式锈，林锡芳.卡氏肺囊虫肺炎临床诊治的初步体会[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(10)：590-592.

[2] 张可，马大庆，徐斌，等.艾滋病合并卡氏 肺孢子虫肺炎的临床特点及诊断方法[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：475-477.

[3] 颜婵，万秀兰，侯嘉斌，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎患者的护理[J].中华护理杂志，2009，44(6)：531-533.

[4] 黎灿，梁欣.糖皮质激素在艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎中的应用[J].中国实用医药，2009，4(16)：22-24.

[5] 陈碧华，刘晋新，甘清鑫，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋CT表现分析[J].中国CT和MRI杂志，2009，7(1)：30-31.

[6] Stein C R,Poole C,Kazanjian P,et al.sulfa use,dihydropteroate synthase mutations,and Pneumo- cystis Jirovecii pneumonia[J].Emerg Infect Dis,2004,10：1760.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.041

吉林 130123 吉林省长春市传染病医院传染科（程春旭）